WWW.LIBRUS.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - собрание публикаций
 

«практический опыт, анализ результатов, перспективы развития Заместитель Генерального директора ООО «Капитал МС» М.А. Пушков Москва, 2018 Развитие института страховых представителей ...»

Развитие института страховых

представителей:

практический опыт, анализ результатов,

перспективы развития

Заместитель Генерального

директора ООО «Капитал МС»

М.А. Пушков

Москва, 2018

Развитие института страховых

представителей

Минздравом России и ФОМС в рамках реализации страховых принципов в сфере ОМС предложена концепция

создания и поэтапного развития института страховых представителей 3–х уровней .

2018 г. – начало работы в системе ОМС страховых представителей 3 уровня (СП-3) Деятельность СП 3 - новый этап развития института страховых представителей, позволяющий перейти от констатации нарушения прав гражданина в сфере здравоохранения по итогам ретроспективных экспертных мероприятий к восстановлению нарушаемого права застрахованного лица в момент оказания помощи!

Цели деятельности СП 3 :

-предотвращение ухудшения состояния здоровья пациентов и формирование приверженности к лечению, при эффективном использовании ресурсов системы здравоохранения

Механизмы достижения целей:

взаимодействие с медицинской организацией для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение .

Принятие оперативных мер с целью предотвращения нарушения прав и законных интересов застрахованных лиц на надлежащее качество оказываемой медицинской помощи –основная составляющая процесса управления качеством медицинской помощи!

Задачи страхового представителя 3 уровня – предупреждение основных страховых рисков:

• отказа в оказании медицинской помощи;

• предупреждение фактов неправомерной оплаты медицинской помощи, включённой в программу ОМС;

• отказа в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, продуктов питания;

• прогрессирования заболевания вследствие ненадлежащего выполнения требований лечащего врача .

Развитие института страховых представителей экспертиза качества медицинской помощи застрахованным лицам по профилю «онкология»

сопровождение пациентов, перенесших острый коронарный синдром сопровождение застрахованных лиц предпенсионного возраста развитие метода сравнительного анализа объёмных и стоимостных показателей потребляемой медицинской помощи при сопровождении застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями

1. Экспертиза качества медицинской помощи застрахованным лицам по профилю «онкология»

В 2017 году на территории Владимирской, Калининградской, Липецкой, Нижегородской, Пермской, Смоленской областей и Республик Северная ОсетияАлания и Кабардино- Балкарской Республики начаты системные экспертные мероприятия в целях выявления наиболее «проблемных зон» при оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями .

На основе сформированных региональных канцерорегистров, проведены тематические экспертизы качества более чем 4300 случаев медицинской помощи, по единым методологическим принципам Экспертиза качества медицинской помощи застрахованным лицам по профилю «онкология» выявила:

Системные организационные проблемы при оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями:

1. Недостаточность объема коек дневных стационаров для обеспечения необходимой доступности онкопомощи, в частности при проведении химиотерапии (в ряде субъектов РФ «работает» всего 1-2 койки в онкодиспансерах);





2. Отсутствие в первичной медицинской документации данных об использовании конкретного химиопрепарата или комбинации химиопрепаратов, препаратов таргетной терапии (их спецификация) .

Дефекты качества медицинской помощи, свидетельствующие о несоблюдении требований Клинических рекомендаций Ассоциации онкологов России:

1. Введение химиопрепарата в дозе, не соответствующей расчету по формуле с учетом массы тела или площади поверхности тела (необоснованное занижение доз ХП) .

2. Не соблюдение требований своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов .

3. Отсутствие необходимой профилактики и поддерживающей терапии осложнений химио- и лучевой терапии (возникновения тошноты и рвоты, тромбоэмболических осложнений и т.д.) .

Послание Президента В.В. Путина Федеральному собранию от 01.03.2018 года Посланием Президента РФ В.В. Путина Федеральному Собранию от 01.03.2018 и Указом Президента РФ от 07.05.2018г .

№204 определены национальные цели и стратегические задачи развития Российской Федерации, в частности предложено реализовать специальную общенациональную программу по борьбе с онкологическими заболеваниями, выстроить современную комплексную систему от ранней диагностики до своевременного эффективного лечения указанных заболеваний .

Нормативные и методические документы Минздрава России и Федерального фонда ОМС по повышению контроля за онкозаболеваемостью

1. Приказ Минздрава России от 04.07.2017г. №379н «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи по профилю «онкология», утв. приказом Минздрава России от 15.11.2012г. №915н;

2. Приказ ФОМС от 30.03.2018г. №59 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011г. №79»;

3. Письмо от 27.04.2018г. №5486/30-1/и с проектом Регламента работы страхового представителя 3 уровня при отборе случаев оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной им медицинской помощи;

4. Письмо Минздрава России №17-0/10/2-2853, ФОМС №5586/30/и от 30.05.2018г. «О направлении формы контрольного листа учета оказанной медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями»;

5. Письмо ФОМС от13.06.2018г. №7164/30-1/и с формами отчетности по реестрам счетов и контрольно-экспертных мероприятий, проведенных по случаям подозрения и/или установления диагноза онкозаболевания .

6. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утв. письмом Минздрава России N 11-7/10/2-8080, ФОМС N 13572/26-2/и от 21.11.2017 (ред. от 12.03.2018) с Инструкцией по группировке случаев, в том числе Правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования Сопровождение диспансерной группы пациентов с онкологическими заболеваниями

• С 2018 г страховыми представителями 3 уровня осуществляется сопровождение застрахованных лиц, входящих в группы диспансерного наблюдения по имеющимся у них или впервые выявленным по итогам диспансеризации заболеваниям .

• Приказом ФОМС № 59 от 30.03.2018 г, с мая 2018 г в 9-ти пилотных регионах, с сентября 2018 г во всех субъектах РФ (Приказ ФОМС № 200 от 28.092018 г.) внедряется Регламент работы страхового представителя 3 уровня при отборе случаев оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или установленным диагнозом онкологического заболевания (ЗНО) при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной им медицинской помощи .

• В целях реализации приказов ФОМС, разработаны методические подходы по проведению тематических медикоэкономических и экспертиз качества медицинской помощи в целях выявления системных нарушений при химиотерапии ЗНО .

• Данные подходы успешно апробированы в пилотных регионах, завершивших в числе первых подготовку к реализации Регламента ФОМС: Липецкая, Тульская, Ростовская, Московская области, г.г. Москва и Санкт-Петербург

–  –  –

На территории Ростовской области с 2018 г совместно с Министерством здравоохранения Ростовской области и Территориальным фондом ОМС реализуются мероприятия по сопровождению пациентов, перенесших ОКС

Цели проекта :

• обеспечение преемственности этапов лечения после выписки пациентов их из сосудистых центров;

• анкетирование в целях выяснения уровня приверженности к назначенной терапии;

• индивидуальное информирование о сроках диспансерного наблюдения;

• активное информирование застрахованных лиц о методах вторичной профилактики ОКС Сопровождение пациентов, перенесших острый коронарный синдром (Результаты) сформирован и проводится на постоянной основе актуализация кардиорегистра пациентов, перенесших ОКС, которым оказана специализированная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара;

совместно с Министерством здравоохранения Ростовской области организована передача выписного эпикриза, содержащего рекомендации для АПУ и службы СМП;

сформирован и проводится актуализация на постоянной основе кардиорегистр пациентов перенесших стентирование коронарных артерий;

Сопровождение пациентов, перенесших острый коронарный синдром (Результаты) более, чем 1200 пациентам, перенесшим ОКС, были направлены индивидуальные информационные материалы по образу жизни и питанию, необходимой терапии и периодичности наблюдения у врача;

ретроспективный анализ всех пролеченных пациентов с ОКС в 2018 году установил факт превышения более повторных 30% госпитализаций в группе старше 55-60 лет с ОКС без стентирования. Это должно ориентировать систему здравоохранения области на увеличение доли плановых интервенционных вмешательств (стентирование)!;

опросы пациентов, перенесших стентирование показали низкую приверженность пациентов к лечению в связи с невозможностью приобретения ими необходимых лекарственных средств (антиагрегантные препараты, статины и т.д.) .

3. Сопровождение застрахованных лиц предпенсионного возраста. Проект .

В связи с установлением в Российской Федерации понятия «предпенсионный возраст», а также глобальной задачи увеличения продолжительности жизни граждан, в том числе путём создания социально-медицинских условий в достижении и пережитии возраста пенсионного обеспечения, разрабатывается проект информационного сопровождения: «Принципы деятельности СП в отношении ЗЛ предпенсионного возраста» - с участием страховых представителей СМО .

В ходе реализации проекта планируется:

1. Разработка информационного бюллетеня и его распространение среди застрахованных лиц (ЗЛ) предпенсионного возраста о главных причинах и факторах риска смерти в предпенсионном возрасте и раннем пенсионном возрасте (5-7 лет после достижения пенсионного возраста) .

2. Выделение группы ЗЛ, перенесших ОКС и ОНМК для контроля своевременности направления их участковыми терапевтами на консультации к кардио – и нейрохирургам в целях установления необходимости выполнения эндоваскулярных вмешательств (стентирование пораженных сосудов сердца и головного мозга, АКШ и др.) в плановой форме .

3. Выделение группы ЗЛ предпенсионного возраста, страдающих сахарным диабетом или имеющих факторы риска его возникновения в предпенсионном возрасте, и разработка комплекса мер, в т.ч. СП СМО, по раннему выявлению заболевания, его профилактике и контролю за оказанием медицинской помощи (сроки, объем, качество) .

4. Создание регистра ЗЛ с впервые выявленными заболеваниями при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации лиц старшего трудоспособного возраста с целью их информирования о способах вторичной профилактики выявленной патологии, контроле постановки на диспансерный учёт, своевременном прохождении плановой диспансеризации .

4. Развитие метода сравнительного анализа объёмных и стоимостных показателей потребляемой медицинской помощи при сопровождении застрахованных лиц с ХНИЗ В 2018 году начат системный сравнительный анализ объемных и стоимостных показателей МП по данным реестров счетов оказанной медицинской помощи за 2016гг .

Выбрано 8 субъектов РФ (Владимирская, Волгоградская, Омская, Пензенская, Нижегородская, Смоленская, Ярославская области, Удмуртская республика) .

В исследование включены группы пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ):

- ИБС без развития ОКС;

- ИБС с развитием ОКС с разделением на подгруппы пациентов со стентированием коронарных артерий и без .

- Артериальная гипертензия;

- Сахарный диабет;

Распределение пациентов по группам осуществлялось по признаку прохождения диспансеризации взрослого населения (ДВН) в 2016г., по результатам которой определена группа здоровья IIIa с основным диагнозом согласно диагнозу группы. По тем субъектам РФ, по которым указанный алгоритм невыполним, т.к. по итогам ДВН устанавливается диагноз гр.«Z» согласно МКБ-Х, - определение группы осуществлялось по «доминирующему» диагнозу в «обращении» в течение 2016 г. (2 субъекта РФ) .

Проведён анализ оказанной медицинской помощи по видам и условиям, включённым в базовую ТПОМС 615 тыс. человек, прошедших ДВН .

Развитие метода сравнительного анализа объёмных и стоимостных показателей потребляемой медицинской помощи при сопровождении застрахованных лиц с ХНИЗ При проведении исследования анализу подвергалась динамика следующих показателей за 2016г., 2017г., 2018г.(9 мес.):

общее количество и динамика численности пациентов в группах;

1 .

число ЗЛ, состоящих под диспансерным наблюдением в связи с основным 2 .

заболеванием;

количество случаев обращений за медицинской помощью по условиям 3 .

оказания медицинской помощи (амбулаторные, стационарные (круглосуточный и дневной), скорая медицинская помощь);

общая стоимость потребляемой медицинской помощи, в том числе по 4 .

условиям ее оказания;

количество умерших в отчетном периоде с основным диагнозом 5 .

заболевания группы исследования .

Сравнительный анализ стоимости оказанной медицинской помощи проводился с использованием коэффициентов дисконтирования, рассчитанных на основе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи для соответствующих периодов .

Развитие методологии сопровождения определенных групп застрахованных лиц с ХНИЗ: предварительные результаты Анализ объемных и стоимостных показателей потребляемой медицинской помощи пациентами исследуемых групп показал:

1. низкую долю ЗЛ IIIА гр., состоящую под диспансерным наблюдением (ДН) ( Артериальная гипертония не более 19%, в группе пациентов, перенесших ОКС указанная доля ниже и составляет не более 11%). Как следствие, низкие объёмы потребляемой амбулаторнополиклинической медицинской помощи;

2. преимущественным видом оказания медицинской помощи во всех исследуемых группах остаётся специализированная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара. При этом отмечается у ЗЛ с ИБС (без ОКС в анамнезе) и АГ снижение объёмов её потребления за 3 года снизилось на 7%;

3. при сравнении показателей по группам пациентов, перенесших ОКС со стентированием КА и без, установлено, что пациенты, которым НЕ было проведено интервенционное вмешательство на КА, вызывают бригады СМП до 3 раз чаще, чем пациенты первой группы;

4.средние фактические затраты на оказание медицинской помощи на одного застрахованного/год превышают установленные средние подушевые нормативы финансирования базовой программы ОМС за соответствующие периоды– до 6 раз;

Развитие методологии сопровождения определенных групп застрахованных лиц с ХНИЗ, предварительные выводы:

1. анализ объемных и стоимостных показателей потребляемой различными группами пациентов медицинской помощи в течение нескольких лет позволяет выявлять тенденции, требующие дальнейшего изучения, в том числе путем организации экспертных мероприятий (мультидисциплинарных тематических экспертиз);

2. развитие института страховых представителей должно способствовать: увеличению доли пациентов, состоящих под ДН по поводу ХНИЗ со снижением затрат на их лечение в условиях круглосуточного стационара (наиболее дорогостоящее), повышению эффективности использования ресурсов системы здравоохранения;

3. возможность повышения медицинской и экономической эффективности использования ресурсов системы здравоохранения позволит сформировать у органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья



Похожие работы:

«WARRANTY ON FRAME YEARS WARRANTY ЭЛЛИПТИЧЕСКИЙ ТРЕНАЖЕР YEARS C-320 FESTA РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ И СБОРКЕ + РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ TORNEOSPORT.COM Дорогой покупатель! Поздравляем с удачным приобретением! Эллиптический тренажер TORNEO Festa сочетает в себе современные технологии и продуманный дизайн. З...»

«Tab 3 Pro Safety, Warranty & Quick Start Guide Lenovo YT3–X90F Lenovo YT3–X90L Lenovo YT3–X90X English/Русский/Українська Русский Прочтите вначале — нормативная информация Модели устройства, оснащенные беспроводным коммуникационным оборудо...»

«"АВТОАС-КАРГО" компьютерный сканер с адаптером "ECU-Link 3" Руководство пользователя Версия документа 11 ООО НПП "АСЕ" "АВТОАС-КАРГО" ВНИМАНИЕ! Приобретая сканер "АВТОАС-КАРГО", следует помнить, что сканер является тольк...»

«Бабин Андрей Владимирович Математическое моделирование в радионуклидных томографических исследованиях сердца Специальность 05.13.18 – Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ Диссертация на соискание ученой степени кандидата физикоматематических наук Научный руководит...»

«Труды МАИ. Выпуск № 99 http://trudymai.ru/ УДК 532.526.048.3 Повышение эффективности численного моделирования турбулентных отрывных течений с помощью применения гибридных сеток со структурированными разномас...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТ...»

«Утверждаю начальник управления культуры, спорта и молодёжной политики Копышков Д.И. "_" 2019 г. Положение о проведение открытого лично-командного первенства Хабаровского района по спортивному туризму на пешеходных дистанциях в закрытых помещениях посвящённые дню защитника Отечества 1. Цели и задачи Соревнования...»

«АССОЦИАЦИЯ "ЭНЕРГОСОЮЗ"УСТРОЙСТВО РАЗРЯДНОЕ У Р -1 2 0 2 У Х Л 4 Паспорт, техническое описание и инструкция по эксплуатации ТГДА.656333.120 С О ДЕ РЖ АН И Е 1. НАЗНАЧЕНИЕ И УСЛОВИЯ ЭКСПЛУАТАЦИИ 3 2. ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ 3 3. КОНСТРУКЦИЯ 4 4. КОМПЛЕКТНОСТЬ 4 5. УСТРОЙСТВО И ПРИНЦИП РА...»







 
2019 www.librus.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - собрание публикаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.