WWW.LIBRUS.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - собрание публикаций
 

«ЖАРОВ АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ Клинико-функциональное и биомеханическое обоснование восстановления керамическими вкладками боковых зубов при множественном кариесе ...»

ИНСТИТУТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ФГБУ «ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

- ФЕДЕРАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ БИОФИЗИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

ИМЕНИ А.И. БУРНАЗЯНА ФМБА РОССИИ»

На правах рукописи

ЖАРОВ АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ

Клинико-функциональное и биомеханическое обоснование восстановления керамическими вкладками боковых зубов при множественном кариесе 14.01.14 – Стоматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Олесов Е.Е .

Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцент Самойлов А.С .

Москва – 2017 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………. 4 Глава 1 . ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Артикуляционно-окклюзионные проблемы при замещении дефектов твердых тканей зубов и несъемном протезировании……….. 10

1.2. Недостатки и преимущества замещения дефектов твердых тканей зубов с использованием внутриротовой реставрации светоотверждаемым композитом и вкладок лабораторного изготовления …………………………………………………………….... 27 Глава 2 . МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..…….…. 37

2.1. Характеристика групп клинического обследования…………….. 37

2.2. Методы клинико-функционального обследования и критерии оценки эффективности замещения дефектов твердых тканей боковых зубов ……………………………………………………………………….. 44

2.3. Методика сравнительного биомеханического исследования керамической вкладки и композитной реставрации в зубе с дефектом окклюзионной поверхности ……………………………………………… 50

2.4. Методика оценки знаний врачей-стоматологов терапевтов вопросов артикуляции, окклюзии и микропротезирования……………. 52

2.5. Методы статистического анализа ………………………………... 55 Глава 3 . РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ....... 57

3.1.Сравнительный клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы у пациентов с дефектами боковых зубов, замещенных пломбами из композитного материала или керамическими вкладками ………………………………………………. 57

3.2. Сравнение качественных показателей пломб из композитного материала и керамических вкладок в отдаленные сроки лечения множественного кариеса ………………………………………………… 77

3.3. Напряженно-деформированное состояние зуба при замещении дефекта твердых тканей светоотверждаемым композитом или керамической вкладкой …………………………………………………... 84

3.4. Результаты анкетирования врачей-стоматологов терапевтов по вопросам окклюзии, артикуляции и микропротезирования …………… 93 Глава 4 . ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.….. 101 ВЫВОДЫ ………………………………………………………………… 111 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………… 114 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………… 115 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Эпидемиологические исследования стоматологической заболеваемости, проведенные в течение последних десяти лет, показывают высокую распространенность и интенсивность кариеса среди взрослого населения; количество зубов, пораженных кариесом, в возрастной группе 35-44 лет в среднем по России составляет 3,13 и имеющих пломбы 6,02 [76,150] .





Нуждаемость в лечении кариеса усугубляется недостаточной эффективностью метода замещения полости в зубе пломбировочными материалами, о чем свидетельствует частое выявление рецидива кариеса Исследования показывают нередкое расширение [61,82,87,100,157] .

показаний к использованию метода пломбирования зубов, пломбы при значительном разрушении окклюзионной поверхности зубов (более 50,0%) встречаются примерно у 40,0% обследованных [103,144,146] .

Наиболее распространенные реставрационные материалы – композиты светового отверждения постоянно совершенствуются [117,184,188,198] .

Однако, их физико-механические свойства часто недостаточны для долговременной эксплуатации в связи с деградацией в ротовой жидкости и систематическими функциональными нагрузками [130,155,162,177,194] .

Керамические материалы обладают большей прочностью и устойчивостью в жидкой среде, в связи с чем рекомендуются в виде керамических вкладок при разрушении окклюзионной поверхности зубов до 80,0% [49,69,127,141,152,165,168,170,197] .

Ряд исследований описывают характерные для лиц с множественным кариесом, несвоевременным и неадекватным его лечением нарушения окклюзии и артикуляции, способные привести к мышечно-суставной дисфункции челюстно-лицевой области [9,10,27,42,126,128,200]. По данным Бештоковой Ф.Х. «множественные дефекты окклюзионной поверхности боковых групп зубов… приводят к функциональным нарушениям в зубочелюстной системе» и, по ее мнению, «внутриротовая реставрация множественных средних и больших дефектов боковых зубов пломбировочными материалами не позволяет восстановить функцию жевательных мышц и оптимальные гнатологические характеристики и способствует прогрессированию патологических изменений в зубочелюстной системе» [21]. При этом на практике и в научной литературе аспекты устранения и профилактики развития или прогрессирования артикуляционноокклюзионных нарушений при лечении кариеса изучены недостаточно, что обуславливает необходимость выбора с этих позиций адекватного способа замещения множественных дефектов зубов. Этой цели способствует возможность экспресс-оценки окклюзии и мышц челюстно-лицевой области с помощью аппаратов T-Scan» (Tekscan, США) и «Bio EMG» (BioRESEARCH, США) [25,54,108,112,156,178] .

Цель исследования: повышение эффективности замещения дефектов боковых зубов при лечении множественного кариеса путем использования керамических коронковых вкладок .

Задачи исследования:

1. Сопоставить показатели стоматологического статуса и результатов функционального обследования артикуляции и окклюзии у пациентов с множественным кариесом в отдаленные сроки после лечения с использованием пломб из композитного материала и керамических вкладок .

2. Провести сравнение качества пломб из композитного материала и керамических вкладок в отдаленные сроки после замещения множественных дефектов боковых зубов .

3. Изучить напряженно-деформированное состояние в пломбах из композитного материала и в керамических вкладках, дентине и эмали на примере замещения медиально-окклюзионно-дистальной (МОД) полости в боковом зубе .

4. Проанализировать по данным анкетирования врачей-стоматологов терапевтов адекватность обследования и выбора способа замещения дефектов боковых зубов при множественном кариесе .

Новизна исследования Впервые в отдаленные сроки контроля показано более высокое качество замещения дефектов боковых зубов керамическими вкладками в сравнении с пломбами из композитного материала при лечении множественного кариеса. На основании клинико-функционального обследования показаны преимущества керамических вкладок по профилактике и устранению мышечно-суставной дисфункции челюстнолицевой области вследствие нарушения окклюзии и артикуляции при разрушении зубов кариесом .

Впервые методом трехмерного математического моделирования показана идентичность напряженно-деформированного состояния дентина, эмали и материала пломбы и вкладки при функциональной нагрузке бокового зуба; установлен наименьший запас прочности в эмали по границе с пломбой или вкладкой .

Впервые по данным анкетирования врачей-стоматологов терапевтов показано ограниченное применение на практике керамических вкладок при замещении дефектов боковых зубов, недостаточные знания стоматологами терапевтами вопросов диагностики окклюзии и артикуляции. На фоне высокой оценки врачами собственного качества лечения кариеса выявлено недостаточное внимание врачей к окклюзионно-артикуляционным условиям при выборе способа восстановления целостности боковых зубов, расширение показаний к применению пломб из композитного материала при ИРОПЗ более 0,5 .

Практическая значимость исследования По данным клиникофункционального обследования показана целесообразность замещения дефектов боковых зубов при множественном кариесе керамическими вкладками в связи с большей сохранностью в отдаленные сроки исходного качества в сравнении с пломбами из композитного материала, а также с возможностью устранения и профилактики окклюзионно-артикуляционных нарушений .

По результатам математического моделирования показаны зоны наименьшей прочности зуба, восстановленного пломбой из композитного материала и керамической вкладкой (шейка зуба, контакт эмали с материалом пломбы и вкладки), указано на наименьший запас прочности у эмали при функциональных нагрузках восстановленного зуба .

Показано недостаточное взаимодействие врачей-стоматологов терапевтов и ортопедов при выборе способа замещения дефектов боковых зубов при множественном кариесе, необоснованное применение пломб из композита при значительном разрушении твердых тканей зубов. Выявлена необходимость повышения квалификации большинства врачей-стоматологов в вопросах диагностики окклюзии и артикуляции, а также изготовления керамических вкладок при лечении множественного кариеса .

Положения, выносимые на защиту:

1. В практической стоматологии около трети пломб из композитного материала в боковых зубах в нарушение показаний замещают дефекты твердых тканей с разрушением более 50,0% окклюзионной поверхности .

Показатели стоматологического статуса и качество замещения дефектов боковых зубов существенно выше при использовании керамических вкладок в сравнении с пломбами из композитного материала в отдаленные сроки после лечения множественного кариеса .

2. Керамические коронковые вкладки предотвращают окклюзионноартикуляционные нарушения и дисфункцию жевательного аппарата, характерные в отдаленные сроки для пациентов с множественным кариесом при замещении дефектов боковых зубов пломбами из композитного материала. Наличие интактных антагонистов у пациентов с множественным кариесом при наличии пломб из композитного материала снижают, но не устраняют выявляемость дисфункции жевательного аппарата .

3. В условиях математического моделирования функциональные напряжения в боковом зубе с керамической вкладкой или пломбой из композитного материала типа МОД близки по величине и распределению;

максимальные напряжения в дентине, керамике и композите значительно меньше показателей их прочности, тогда как в эмали – в пределах 10,0% .

4. По данным анкетирования более 80,0% врачей-стоматологов терапевтов при замещении дефектов твердых тканей зубов редко используют коронковые вкладки лабораторного изготовления в связи с недооценкой окклюзионно-артикуляционных осложнений внутриротовой реставрации боковых зубов при множественном кариесе и недостаточными знаниями клинических этапов изготовления коронковых вкладок .

Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных клинико-функциональных параметров керамических вкладок и пломб из композита светового отверждения; аналитический анализ биомеханики реставраций зубов на математических моделях; статистический анализ результатов исследования. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клиникофункциональной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику .

Апробация работы Результаты исследования доложены на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), Конференции «Казанская ортодонтическая школа вчера, сегодня завтра»

(Казань, 2013), I Международной научно-практической конференции «Современные тенденции развития науки и технологий» (Белгород, 2015), VII Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Армения, Международной научно-практической 2015), конференции «Современная медико-техническая наука. Достижения и проблемы» (Москва, Научной конференции «Современная 2016), стоматология» Всероссийской научно-практической (Казань, 2017), конференции с международным участием «Современные достижения стоматологии» (Киров, 2017), а также на заседании кафедры стоматологии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (Москва, 2017) .

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы ФГБУЗ Клинический центр стоматологии ФМБА России» (Москва), ГАУЗ МО Московская областная стоматологическая поликлиника» (Москва), «Центр стоматологии инновационных технологий»

(Тула); в учебный процесс на кафедре стоматологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им .

А.И. Бурназяна ФМБА России, кафедре клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России» .

Публикации По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 учебнометодических пособия, глава в монографии .

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 – стоматология; формуле специальности: стоматология – область науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны; области исследований согласно пунктам 1, 5, 6; отрасли наук: медицинские науки .

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 137 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками и 30 таблицами .

Указатель литературы включает источников, из которых отечественных и 52 зарубежных .

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Артикуляционно-окклюзионные проблемы при замещении дефектов твердых тканей зубов и несъемном протезировании Замещение дефектов твердых тканей зубов, особенно в боковых отделах зубного ряда, а также восстановление отсутствующих зубов несъемными протезами связано с необходимостью формирования искаженных артикуляционно-окклюзионных параметров зубочелюстной системы, поскольку разрушение окклюзионной поверхности зубов и, особенно, удаление зубов приводят к нарушениям равномерности окклюзионных контактов и движений нижней челюсти .

Нарушения артикуляции способны вызвать патологию височнонижнечелюстного сустава, что убедительно показано Климовым А.В. у пациентов с дефектами зубных рядов, осложненными дистальной окклюзией [64]. Автор наблюдал по зонограммам у таких пациентов три варианта топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от симметричного и асимметричного положения головок нижней челюсти справа и слева в сагиттальной плоскости: первый вариант – симметричное смещение головок нижней челюсти кзади в сагиттальной плоскости; второй вариант – асимметричное двустороннее смещение головок нижней челюсти кзади в сагиттальной плоскости; третий вариант – асимметричное одностороннее смещение головки нижней челюсти кзади в сагиттальной плоскости. Такое смещение может достигать 2,0-4,0 мм и сочетаться с выдвижением нижней челюсти кпереди. Разная степень дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в разной степени устраняются ортопедическим лечением – так, распространенность симптомов мышечносуставной дисфункции уменьшалась в первой группе на 50,0%, во второй – на 42,9% и в третьей – на 23,9%; индекс окклюзограммы увеличивался в первой группе до 84,23 усл. ед., во второй – 81,43 усл. ед. и в третьей – 77,50 усл. ед.;

величина «готического угла» на функциограмме увеличивалась в первой группе до 100,57, во второй 93,40 и в третьей 89,54 .

К причинам нарушения окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений верхней и нижней челюстей относится снижение межальвеолярного расстояния в связи с разными причинами, в частности при повышенном стирании зубов [33,34]. По данным Войтяцкой И.В. уменьшение межальвеолярного расстояния у 95,6% больных развивается в результате потери зубов, в 47,1% сопровождается повышенной стираемостью твёрдых тканей зубов и в 50,5% – хроническим генерализованным пародонтитом .

Клиническая картина сниженного прикуса характеризуется уменьшением межальвеолярного расстояния и размера нижнего отдела лица, асимметрией мягких тканей, нарушением функции жевания, смещением центральной резцовой линии, девиацией и дефлексией нижней челюсти. При этом в 22,2% наблюдений определяется сохранное состояние мышечно-суставного комплекса, в 45,7% – сниженное, в 32,1% – резко сниженное. Автор выявила нарушения электрогенеза в мускулатуре жевательного аппарата и шейного отдела позвоночника, проявляющиеся наличием патологических феноменов и изменением вклада жевательных мышц и мышц шеи в выполнение специфических функций. Выявлена связь между оптимизацией высоты прикуса и микроциркуляцией сосудов головы и мозга, а также слизистой оболочки рта. При снижении прикуса определяется уменьшение ширины отделов суставной щели: до 2,0-3,0 мм по данным компьютерной томографии как отражение верхнезаднего смещения головок нижней челюсти. Автор не исключает вследствие смещения нарушение церебральной гемодинамики .

Установленные факты позволяют трактовать выявленный комплекс клиникофункциональных нарушений как синдром или преморбидное состояние формирующегося «сниженного прикуса». Выделяются 3 степени синдрома с разным терапевтическим подходом: 1-ая степень одноэтапная схема с использованием физиотерапевтических методов и мягкой каппы после наложения протезов; 2-ая степень двухэтапная схема с применением лечебнодиагностических конструкций и физиотерапевтических методов; 3-я степень двухэтапная схема для снятия компрессии биламинарной зоны с участием врачей других специальностей (невролог, эндокринолог, гастроэнтеролог, психотерапевт, остеопат) .

При синдроме сниженного прикуса» нарушена функция равновесия по данным стабилометрии с участием мышц шеи в поддержании постурального баланса; нарушается зрение. Для проведения адекватной функциональной диагностики сниженного прикуса различного генеза рекомендуется использование функционально-физиологического метода для определения центрального соотношения челюстей с применением аппарата АОЦО и электромиографической регистрацией биоэлектрической активности жевательных мышц и мышц шеи: с помощью функциональнофизиологического метода определяется величина уменьшения межальвеолярного расстояния и смещения нижней челюсти в горизонтальной и сагиттальной плоскостях, а вид графика усилий сжатия челюстей позволяет определить степень тяжести «синдрома сниженного прикуса». Также рекомендуется экстракраниальная, транскраниальная и трансорбитальная ультразвуковая допплерография сосудистых бассейнов головы, шеи и головного мозга; компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава, лазерная допплеровская флоуметрия; стабилометрия;

офтальмологические исследования .

Генерализованная форма повышенного стирания, как причина нарушения артикуляции и окклюзии, рассматривалась также в исследовании Калинина Ю.А., который выявил в этой ситуации патологические изменения функции ВНЧС в 100% случаев [60]. Автор наблюдал при этом асинхронность движений элементов ВНЧС, асимметрию тонуса жевательных и височных мышц, суставные шумы и боль напряжения при пальпации жевательных мышц. Однако, не выявлено изменений на аксиограммах, характерных для деформации суставных поверхностей. У 60,0% пациентов на временном графике аксиограмм определялся выраженный пик ускорения до 284 мм/сек .

Автор считает причинами выявленных артикуляционных нарушений функциональные нарушения ВНЧС (смещение внутрисуставного диска), дискоординация функции жевательных мышц. По величине смещения головок нижней челюсти при движении из положения центрального соотношения (задней контактной позиции) в положение привычной окклюзии с помощью прибора CPM выявлена компрессия элементов ВНЧС, подтвержденная тестом Гербера. При повышенном стирании зубов установлена сильная зависимость между наличием суставного шума, хруста и щелчков при движениях нижней челюсти, болезненностью при пальпации жевательных мышц и результатами миотонометрических исследований жевательных и височных мышц (асимметрия). В связи с компрессией элементов ВНЧС рекомендуется включение в план комплексной реабилитации специального этапа по восстановлению правильного положения нижней челюсти и адаптации пациента к временным протезам .

Диагностика и комплексное лечение декомпенсированной повышенной стираемости зубов, сочетанной с зубочелюстными аномалиями и деформациями проводил Аль-Саггаф Сами А.Х., определив среди обследованных с дефектами зубных рядов частоту встречаемости повышенной стираемости зубов 26,2%, сопутствующих зубочелюстных аномалий 33,6%, зубочелюстных деформаций 39,2% и их осложнений в виде дисфункции ВНЧС 40,0%, а также заболеваний пародонта 48,0% [4]. По данным автора, при сагиттальных аномалиях окклюзии в переднем участке чаще встречаются вертикальные и смешанные формы ПСЗ со снижающейся окклюзией, при дистоокклюзии стираются небные поверхности верхних и вестибулярные – нижних, а при мезиокклюзии, наоборот, вестибулярные поверхности верхних, язычные поверхности нижних резцов. В связи с горизонтальной стираемостью коронок боковых зубов и отсутствием режущебугорковых контактов передних зубов автор наблюдал снижение нижнего отдела лица. При концевых дефектах зубных рядов, когда жевательная функция выполняется в области передних зубов, возникает их травматическая окклюзия, осложняющаяся хроническим пародонтитом, деформацией в виде веерообразного расхождения зубов, что выражено при парафункции языка .

Мышечно-суставная дисфункция возникает в связи со смещением нижней челюсти со своего центрического положения у большинства наблюдавшихся .

Автором разработан алгоритм диагностики и комплексного лечения сочетанных форм повышенной декомпенсированной стираемости зубов с зубочелюстными аномалиями и деформациями; алгоритм включает ортодонтическую подготовку по показаниям, нормализацию высоты прикуса и положения нижней челюсти, тщательную функциональную коррекцию окклюзии при изготовлении восстановительной конструкции. Такой подход подтвержден данными ЭМГ и качеством жизни пациентов до лечения и после .

Рекомендуется после тщательной диагностики ускорить перестройку миотатического рефлекса, применяя аппартурную миостимуляцию и трейнермоноблок. При патологической стираемости нормализацию высоты нижнего отдела лица необходимо произвести однократно - при I степени, поэтапно при II-III степенях выраженности снижения высоты прикуса, а также с центрацией положения нижней челюсти под контролем антропометрии, и в сложных случаях с использованием данных ОПТГ, КТ ВНЧС и электромиографии жевательных мышц. При сочетани с зубочелюстными аномалиями и деформациями необходима ортодонтическая подготовка в течение средних сроков 1 год .

Лечебно-диагностический этап у пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов Муравьева Н.С. проводила с помощью временных пластмассовых «CEREC» реставраций [95]. Ею разработана методика реально-виртуального моделирования и изготовления временных реставраций на аппарате «CEREC» с учётом индивидуальных функциональных параметров ВНЧС и движений нижней челюсти, а также с формированием наиболее функциональной анатомической формы и рельефа окклюзионной поверхности коронок зубов. В клинике в результате использования предложенной технологии показана прецизионность 246 временных «CEREC»-реставраций из «VITA CAD-Тemp», достигнуто перенесение и сохранение в полости рта созданных окклюзионных контактов. Автор по данным медикотехнологического сравнительного анализа предложенного алгоритма изготовления «CEREC»-реставраций с традиционным изготовлением временных пластмассовых капп показала преимущества авторского метода (прецизионность, функциональность и быстроты реализации) .

Сложную проблему формирования мышечно-окклюзионного равновесия при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами Маленкина О.А. решала на основе авторской концепции нормальной физиологии окклюзионного взаимодействия зубов различных функциональных групп в момент формирования множественного фиссурнобугоркового контакта [98]. Подтверждена физиологическая взаимосвязь между спецификой окклюзионных взаимоотношений и функциональным состоянием жевательной мускулатуры; субъективно не ощущаемые пациентом суперконтакты не приводят к нарушениям окклюзионномышечного равновесия по данным графических показателей компьютерной окклюзиограммы и поверхностной электромиографии. Автор установила при нарушении физиологии смыкания зубов наибольшую активность височных мышц. Продемонстрированы преимущества компьютерных аппаратов T-Scan и BioPak-EMG в ходе последовательной коррекции окклюзии зубных рядов при полной окклюзионной реконструкции; традиционная коррекция артикуляционной бумагой не предотвращала нарушения биодинамических показателей окклюзионного и мышечного взаимодействия, тогда как электронные приборы способны восстановить их окклюзию до уровня физиологической нормы. Толщине датчика T-Scan соответствует только артикуляционной бумаге 100 микрон. Согласно алгоритму, для достижения положительного результата коррекции окклюзии под контролем аппарата TScan рекомендуется соблюдать этапы устранения окклюзионных препятствий, суперконтактов, изменения вектора распределения нагрузки. Автор предложила установленные ею нормы окклюзионного и мышечного компонентов стоматогнатической системы .

Антоником М.М. широко используются компьютерные технологии комплексной диагностики и лечения больных с патологией окклюзии, осложненной мышечно-суставной дисфункцией [8,9]. В большой группе больных этой категории установлено, что утрата боковых зубов (моляров) ведет к увеличению жалоб на окклюзионный дискомфорт в 1,3 раза, неприяных ощущений в ВНЧС в 4 раза, боли в суставе и мышцах в 2 раза, ограничения открывания рта в 2,5 раза, генерализованного стирания зубов в 1,6 раз, окклюзионных нарушений при латеротрузии в 2 раза, щелчков при аускультации ВНЧС в 7 раз, увеличению гипертонуса мышц в 1,3 раза. При анализе диагностических моделей у 56,0-78,0% больных выявлено отклонение от нормы статической и динамической окклюзии зубных рядов; при электронной аксиографии – функциональная патология (расхождение инкурсионных и экскурсионных траекторий открывания рта, несовпадение точек старта и финиша аксиограмм). По данным ТРГ изменяется цефалометрический показатель «высота нижней трети лица по Р. Славичеку»

в 1,5 раза, увеличение разницы между углами саггитального суставного и саггитального резцового пути, изменение расположения окклюзионной плоскости. Автор рекомендует применить успешно апробированный алгоритм виртуально-реальной диагностики, планирования и ортопедичсекого лечения у пациентов с окклюзионной патологией, осложненной мышечно-суставной дисфункцией .

В формировании нейро-мышечно-окклюзионного равновесия Гареев П.Т. отводит большую роль премолярам, выявив у лиц с физиологической окклюзией наличие виртуальной «оси дробления» в области окклюзионной поверхности премоляров верхней и нижней челюстей [37]. При односторонней утрате морфологии окклюзионной поверхности премоляров происходит смещение начала вектора суммарной окклюзионной нагрузки на причинную сторону, перестройка в нейромышечном аппарате, формирование, нефизиологичной модели функционирования зубочелюстной системы. При полной утрате «оси дробления» окклюзии происходит адаптационное снижение показателей симметрии и синергии мышц ЧЛО, дискоординация взаимодействия зубных рядов на всех этапах формирования множественных фиссурно-бугорковых контактов. Это требует обязательного восстановления утраченного элемента окклюзии (премоляров) на временных зубных протезах и при ортодонтическом лечении с удалением премоляров .

Кузнецова Т.Е. связывает состояние окклюзионных контактов и осанки у пациентов с дистальной окклюзией, выявив при дезокклюзии нарушения осанки во фронтальной плоскости у 95,0% обследованных, в горизонтальной плоскости у 77,0%, в сагиттальной плоскости у 85,0%, при этом у 54,0% обследованных имелись сочетанные нарушения осанки в нескольких плоскостях [74,75]. При дистальной окклюзии время формирования множественной окклюзии больше нормы, у 43,0% пациентов с дистальной окклюзией вектор суммарной нагрузки имел зигзагообразную форму, отмечается выраженная перегрузка боковых сегментов, более частая разность распределения окклюзионной нагрузки между правой и левой сторонами зубного ряда, повышение тонуса жевательных мышц, снижение сократительной способности жевательных мышц (с ее увеличением после мягкотканной мануальной терапии), разность тонуса правой и левой жевательных мышц при их максимальном сокращении (с увеличением миодинамического равновесия мануальной терапии). Таким образом, рекомендуется оценка осанки прикуса и использования мягкотканной мануаоьной терапии у таких пациентов .

Комплексному лечению мышечносуставной дисфункции ВНЧС, связанной с окклюзионными нарушениями, посвятил исследование Якупов Б.Р., используя для диагностики шесть критериев Ahlers M.O. и Jakstat H.A .

[148]. У всех пациентов с дисфункцией обнаружены суперконтакты при исследовании окклюзионных взаимоотношений, связанные с потерей зубов (26,0%), нарушениями прикуса (58,0%), с протезированием (11,0%), неправильно изготовленными пломбами (5,0%). При электромиографическом исследовании жевательной группы мышц у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС без болевого синдрома выявленна спонтанная активность собственно жевательных мышц, превышающая норму в 2,5 раза, частота жалоб на жевательные мышцы при нагрузке была в 2 раза больше и на височные мышцы – в 1,5 раза. Автор рекомендует для диагностики и контроля лечения дисфункции использовать шесть критериев (Ahlers M.O., Jakstat H.A., 2000 г.), определение окклюзионных нарушений на гипсовых моделях челюстей в артикуляторе, проведение электромиографии для определения биоэлетрической активности собственно жевательных и височных мышц с помощью функциональных проб .

Дистальный сдвиг нижней челюсти, как причина окклюзионноартикуляционных нарушений, изучался Азиевым Т.В., который описал клинические проявления сдвига нижней челюсти: ретрузия со снижением высоты нижней трети лица, увеличение глубины перекрытия резцов, сагиттальная резцовая дизокклюзия, открытая или закрытая потеря боковых опорных зон, удлинение движений мыщелков и межрезцовой точки при протрузионном и латеротрузионных движениях у пациентов с сохраненными зубными рядами и частичной потерей зубов [3]. Автор, также как другие авторы, определял рентгенологически двустороннее сужение задних отделов суставной щели височно-нижнечелюстного сустава. Лечение пациентов на предварительном этапе осуществляется стабилизирующими, рефлексогенными и позиционирующими шинами или временными протезами, фиксирующимися на верхней или нижней челюсти от 2-3 недель до 6-7 месяцев; окончательное ортопедическое лечение проводится после полной стабилизации положения нижней челюсти; для предупреждения рецидивов дистального сдвига после окончательного ортопедического лечения пациентам следует пользоваться разобщающими шинами на протяжении 6-12 месяцев. Важнейшим выводом исследования стал вывод о необходимости своевременного восстановления боковых опорных зон при разрушении зубов и их потере для профилактики дистального сдвига нижней челюсти, для чего при восстановлении окклюзионных поверхностей боковых зубов у пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти следует увеличить высоту бугорков вне зависимости от угла сагиттального суставного пути для того, чтобы обеспечить наиболее плотные фиссурно-бугорковые контакты, препятствующие дистальному сдвигу нижней челюсти .

Та же тема – дистальная окклюзия – изучалась в исследовании Гаврюшовой Л.В. с акцентом на расположение элементов височнонижнечелюстного сустава [36]. Автор подробно описала по томограммам три отдела нижнечелюстной ямки в вертикальной плоскости: верхний – начинается от свода нижнечелюстной ямки и составляет 1/3 высоты суставного бугорка; средний – располагается между верхней и нижней третью;

нижний – находится между средней третью и вершиной суставного бугорка;

она также описала три варианта топографии у взрослых пациентов с дистальной окклюзией: вершина головки нижней челюсти располагается в верхнем отделе нижнечелюстной ямке; вершина головки нижней челюсти располагается в среднем отделе нижнечелюстной ямке; вершина головки нижней челюсти располагается в нижнем отделе нижнечелюстной ямке (соответствующий сдвиг головки нижней челюсти кпереди составил 1,97 мм, 2,32 мм и 2,37 мм). В зависимости от степени смещения головки нижней челюсти в результате лечения распространенность симптомов мышечносуставной дисфункции уменьшалась до 44,0-70,0% наблюдений, индекс окклюзограммы увеличивался на 34,4-37,95 усл. ед., «готический угол» на функциограммах увеличивался на 13,85-18,720 .

Значительное влияние на окклюзию и артикуляцию оказывает состояние жевательных мышц; состояние гипертонии мышц характеризуется преобладанием их 100,0% активности, периодическими спазмами, миалгией [44]. При этом автор наблюдал стираемость твердых тканей зубов (89,0%), функциональную перегрузку пародонта (73,0%), суставные расстройства (69,0%), а также заострение отдельных личностных особенностей (75,0%), наличие психических травм в анамнезе (70,5%), признаки психосоматического генеза мышечной гипертонии. По данным электромиографии в фазе функционального покоя у 88,0% больных наблюдалась произвольная активность c залпами для собственно жевательных мышц (1,28-1,73 мкВ), для височных мышц 1,19-1,84 мкВ. После лечения такая произвольная активность в фазе функционального покоя осталась лишь у 12,3% пациентов, ее амплитуда существенно уменьшалась. При определении пространственного соотношения между положениями высоты функционального покоя жевательных мышц и привычной окклюзии в сагиттальной, трансверсальной и окклюзиoннoй плоскостях установлено до лечения: в сагиттальной плоскости 1,6-2,3 мм; в трансверсальной 1,5-2,5 мм; в oкклюзиoннoй 1,5-2,0 мм; после лечения мышeчнo-cуcтавных расстройств – в сагиттальной плоскости 0,5-1,0 мм; в трансверсальной 0,5-1,0 мм; в oкклюзиoннoй 0-0,5 мм .

Отмечена низкая эффективность купирования мышечной гипертонии при использовании традиционной симптоматической терапии (аппаратурное лечение, ЛФК, релаксационная и противовоспалительная терапия). Однако, назначение психоцентрированных лечебных методов (психологическая коррекция, седативная фармакотерапия, бихевиоральные методы), склоняли лечебный процесс к положительному исходу (полное излечение – 61,3%, частичное – 30,7%, низкое – 8,0% больных). Автор рекомендует усилить диагностический ресурс кооперацией с медицинскими психологами и психотерапевтами для выявления пограничных психических расстройств у пациентов с гипертонией жевательных мышц. Наряду с психологической коррекцией, релаксационной и седативной фармакотерапией, условнорефлекторным (бихевиоральным) способами воздействия при гипертонии мышц необходимо ортопедическое лечение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов, осложняющих мышечную гипертонию (для нормализации артикуляции зубных рядов, соотношения элементов сустава, положения нижней челюсти в черепе, межальвеолярной высоты, восстановления анатомической формы стершихся зубов, иммобилизации зубов с патологической подвижностью и устранения или уменьшения функциональной перегрузки пародонта) .

Брагарева Н.В. проанализировала эффективность обследования и лечения пациентов с различными факторами компенсации окклюзионных взаимоотношений при физиологической окклюзии [25]. Автором установлено, что выраженные окклюзионные компенсации и признаки дисфункции ВНЧС и жевательных мышц у пациентов с физиологической окклюзией постоянных зубов выявляются в 89,0% случаев; к факторам компенсации окклюзионных взаимоотношений у 84,9% обследованных пациентов автор отнесла неодновременное осложненное прорезывание третьих моляров, нарушения постуры, болевые явления в челюстно-лицевой области, физические и психоэмоциональные перегрузки. В качестве критериев эффективности лечения пациентов с выявлеными факторами компенсации смыкания зубных рядов использовались: восстановление значения площади окклюзионных контактов зубных рядов до средней величины 280 мм2; компенсация морфофункциональных нарушений ВНЧС и жевательных мышц по данным ЭМГ жевательных мышц и внеротовой записи индивидуальных движений нижней челюсти. Помимо указанных методов диагностики и контроля лечения рекомендуется пациентам с целостными зубными рядами, но с выявленными факторами развития окклюзионных нарушений, восстанавливать дефекты твердых тканей окклюзионных поверхностей боковых зубов из высокопрочных материалов лабораторным способом .

Современные подходы к диагностике дисфункции височнонижнечелюстного сустава при дистальной окклюзии зубных рядов описаны Гус Л.А. [45]. Выраженность клинических проявлений дисфункции височнонижнечелюстного сустава у пациентов с ДОЗР напрямую коррелирует с повышенной степенью накопления признаков нДСТ, что подтверждает превышающее в 10 раз количество общих баллов по костно-суставным и мышечным признакам, в 4,4 раза – по эктодермальным, в 1,8 – по висцеральным. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов сочетается с преобладанием женского пола над мужским (8:1), превышением в 3,8 раз наследственной и в 6,8 раз соматической (в том числе гормоно-ассоциированной гинекологической) дисплазией соединительной ткани. По данным МРТ у пациентов с дистальной окклюзией и легкой степенью дисфункции височно-нижнечелюстного сустава имеется: в 1/3 случаев (27,8%) начальные проявления остеоартроза, высокая (61,0%) частота передней дислокации со 100,0% репозицией и в каждом втором случае уплощенного по форме суставного диска, в 2/3 случаев (72,2%) ассиметричное утолщение жевательных мышц при отсутствии фиброзных изменений. При тяжелой степени дисфункции височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются выраженные деструктивно-дегенеративные изменения костных и мягкотканных элементов сустава: наличие остеофитов (63,6%), высокая частота (86,4%) вариантов передней дислокации суставного диска, в каждом 4-м случае - с частичной репозицией, сужение ретрокондилярного пространства (31,8%), наличие реактивного воспаления (45,5%) и двухсторонняя локализация процесса. В результате автор рекомендует алгоритм диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, дополненный оценкой гормонального профиля пациенток для выявления отягощенной наследственности и сопутствующей соматической патологии, (дисплазия соединительной ткани) .

Скрининговое исследование Гелетина П.Н. выявило высокую распространенность признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [41,42]. Автор уделяет большое внимание своевременному выявлению первых клинических признаков парафункции жевательных мышц (фасетки стирания на зубах, отпечатки зубов на языке, рецессия десны, клиновидные дефекты, трещины и сколы реставрационного материала и тканей зубов); он расценивает перечисленные признаки пусковыми и поддерживающими факторами в развитии морфологических и функциональных нарушений в височно-нижнечелюстном суставе. Как и другие авторы Гелетин П.Н .

рекомендует окончательную коррекцию и восстановление окклюзионной поверхности зубов и зубных рядов у пациентов с дисфункцией височнонижнечелюстного сустава проводить после исчезновения всех болевых ощущений, полной адаптации к новому терапевтическому положению нижней челюсти и наличия положительно-стабильных результатов клиникопсихологического и электрофизиологического анализа зубочелюстной системы .

Гаврилов Л. Л. обращает внимание на погрешности, возникающие при регистрации соотношения зубных рядов по данным фотограмметрии в среднеанатомическом артикуляторе с помощью окклюзионных регистратов за счет смещения моделей относительно друг друга по всем трем направлениям [24]. Смещение возникает при использовании окклюзионных регистратов из всех изученных материалов, при этом наибольшие погрешности отмечены в сагиттальном направлении для материалов мягкой группы (1,07-1,09 мм) .

Приложение нагрузки в 5кг при сопоставлении моделей приводит к уменьшению погрешностей суммарно по трем направлениям от 17,0% для твердого материала до 70,0% – для мягкого. По данным автора по результатам оптического сканирования, сопоставление моделей в артикуляторе с помощью окклюзионных регистратов приводит к уменьшению площади и плотности «окклюзионного» взаимодействия между моделями при использовании материалов любой твердости (суммарное увеличение площади разобщения моделей достигало 250,0%); самое незначительное уменьшение зон контакта и околоконтактных зон (в пределах 100-200 мкм) отмечено для материала Bisico. Максимальная величина погрешности при этом может доходить до 1 мм, а средняя величина расхождения моделей составляет 200 мкм. По итогам исследования автор для регистрации окклюзии не рекомендует использовать материалы высокой вязкости и ручного смешивания, а рекомендует при целостных зубных рядах материалы средней вязкости, автоматического смешивания, с конечной твердостью 80-88 А Шор; обеспечить минимально достаточную площадь соприкосновения моделей с окклюзионным регистратом; использовать методику получения двухстороннего одноэтапного двухслойного оттиска .

Нейромышечная нормализация окклюзии у пациентов с несъемными конструкциями зубных протезов была темой исследования Джанаевой А.Т., которая при частичном отсутствии зубов, сопровождающимся нейромышечной дискоординацией жевательных мышц, выявила боли в области жевательных мышц, щелканье при открывании рта, ограничение подвижности головки сустава, боковое смещение челюсти, снижение высоты нижней трети лица, нарушения окклюзии, асимметрия лица, плоскостные или блокирующие окклюзионные контакты [47]. У всех пациентов с частичным отсутствием зубов и нейромышечной дискоординацией жевательных мышц определялось смещение суставной головки, сужение суставной щели в одном из участков, а у 36,4% пациентов деформация суставного диска .

Электромиографическе исследование у этой категории пациентов (III класс по Кеннеди) выявляло одностороннее повышение тонуса жевательных и височных мышц (у 90,1%), боковое смещение нижней челюсти (у 100,0%), изменение индекса асимметрии (у 100,0%), признаки значительной перегрузки височных мышц и ВНЧС (у 93,2%), значительное повышение суммарного электропотенциала всех исследованных мышц. Аксиографические исследования до стоматологического ортопедического лечения выявили нормальное движение суставных головок при опускании и поднимании нижней челюсти, при ее выдвижении не более 10,0%, при смещении нижней челюсти вправо и влево – у 4,3% и 4,8% пациентов, тогда как в норме эти показатели равны 88,9%, 94,4% и 100,0%, соответственно. Сочетание низкочастотной электромиостимуляции жевательных мышц и шинотерапии подготавливает зубочелюстную систему к протезированию, гормонизируя индексы симметрии работы жевательных мышц, бокового смещения нижней челюсти асимметрии, активности. Нормальное движение суставных головок при опускании и поднимании нижней челюсти увеличилось до 91,3%, при выдвижении нижней челюсти вперед – у 87,0%, при смещении нижней челюсти вправо и влево – у 91,3% и 85,7% пациентов. Таким образом, автор рекомендует при частичном отсутствии зубов и нейромышечной дискоординации жевательных мышц дополнительные высокоточные методы диагностики – поверхностную электромиографию и аксиографию, низкочастотную электромиостимуляции жевательных мышц перед началом ортопедического лечения, чрезкожную электромиостимуляцию, динамическое наблюдение через 3, 6, 12 месяцев после постоянного протезирования .

Актуальность окклюзионных нарушений подчеркнула в своем исследовании Бештокова Ф.Х., выявив распространенность дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов у 98,46% обследованных; наиболее часто встречаемой локализацией дефектов твердых тканей была окклюзионная поверхность (68,02%), медио-окклюзионная поверхность (8,75%), дистально-окклюзионная поверхность (11,61%), медиальноокклюзионно-дистальная поверхность (11,61%) [21]. Автор предложила собственные сведения о гнатологических параметрах у лиц с физиологической окклюзией: среднее значение амплитуды правого сагиттального суставного пути 8,83±0,55 мм, левого 8,85±0,49 мм; среднее значение амплитуды правого трансверзального суставного пути 7,72±1,12 мм, левого 7,95±1,51 мм. Кроме того, даны электромиографические параметры у лиц с физиологической окклюзией: среднее значение индекса симметрии височных мышц 85,44±2,36%, среднее значение индекса симметрии жевательных мышц 85,64±1,66%; среднее значение индекса бокового смещения нижней челюсти 7,07±1,33%; среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» 7,94±3,37%; среднее значение эффективности жевания 84,36±2,61% .

Проведенная диагностика основных биомеханических параметров у пациентов с окклюзионными нарушениями в области боковых групп зубов выявила удлинение пути движений мыщелков при протрузионном (справа 10,74 мм, слева 10,84 мм) и латеротрузионных движениях (справа 10,37 мм, слева 11,00 мм), уменьшение сагиттальных угловых показателей движения мыщелков (справа 30,74, слева 31,48). Автор рекомендует на предварительном этапе лечения временные конструкции с применением предварительного диагностического моделирования в артикуляторе с целью реконструкции окклюзии, а критерием эффективного восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов с применением методики электромиографии жевательных мышц считать получение индекса симметрии височных и жевательных мышц выше 80,0%, индекса бокового смещения нижней челюсти меньше 10,0%, коэффициента локализации жевательного центра до 20,0%. Кроме того, критерием эффективного восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов с применением методики ультразвуковой диагностики положения нижней челюсти рекомендуется считать симметричное смещение мыщелкового отростка при латеротрузионных и протрузионных движениях. Для получения правильных окклюзионных взаимоотношений при множественных и обширных разрушениях окклюзионной поверхности боковых зубов автор рекомендует проводить диагностическое восковое моделирование с последующим использованием силиконового ключа для контроля при изготовлении постоянных реставраций зубов .

Клинический анализ окклюзионных контактов при реставрации зубов жевательной группы провела Смотрова А.Б. предварительно убедившись по данным физико-механических исследований, что композитный материал «Filtek Z-250» соответствует всем основным критериям оценки, отвечающим за долговечность реставрации, и может использоваться как для прямого, так и непрямого восстановления зубов жевательной группы, а «Эстерфилл Фото»

имеет преимущество при непрямом методе восстановления [130]. Оценка окклюзионных контактов с помощью компьютерной программой «T-Scan»

показала, что автору при восстановлении зубов жевательной группы композитными материалами «Filtek Z-250» (прямая и непрямая реставрация), «Эстерфилл Фото» (вкладки) удалось у 86,0% пациентов сохранить окклюзионное равновесие между правой и левой стороной и стабильные окклюзионные контакты через 12 месяцев, однако, при условии контроля в сроки 3,6 месяцев. Автор предложила алгоритм коррекции окклюзионных нарушений при восстановлении зубов жевательной группы, включающий в себя этапы диагностики и пришлифовывания преждевременных контактов по данным «T-Scan». Автор конкретизирует: начинать пришлифовывание следует с окклюзионных контактов, высота пиков которых превалирует над остальными, даже если при полном закрытии рта они не достигают красной шкалы по цветовой кодировке; чтобы определить супроконтакты и время закрытия рта, необходимо выставить запись оклюдограммы от 2,0% до 80,0% (контакты, которые появятся на 2,0% будут преждевременными и их необходимо пришлифовать); коррекцию окклюзионного равновесия необходимо проводить до получения процентного соотношения между правой и левой сторонами в завершающий момент смыкания челюстей (50%-50%) и делать новую запись окклюзиограммы с помощью компьютерной программы «T-Scan»; коррекцию можно считать успешной, если окклюзионные контакты отмечены синим и голубым цветом, а суммарный вектор окклюзионной нагрузки иметь направление от точки между центральными резцами к условной точке пересечения средней линии и горизонтальной линии, проведенной на уровне дистального края первых премоляров; необходимо проводить коррекцию окклюзионных взаимоотношений под контролем компьютерной программы «T-Scan» в сроки 3, 6 месяцев .

1.2. Недостатки и преимущества замещения дефектов твердых тканей зубов с использованием внутриротовой реставрации светоотверждаемым композитом и вкладок лабораторного изготовления В России в подавляющем большинстве случаев при замещении дефектов зубов применяется метод пломбирования полостей в зубах композитными материалами, в настоящее время чаще всего светоотверждаемыми композитами [16,55,73,90,99,133,140,144,153,157,180,184]. Многочисленные исследования раскрывают как положительные, так и отрицательные результаты многолетнего применения композитных реставраций .

Высокую оценку того или другого композитного материала, условия эффективной прямой реставрации дефектов зубов светоотверждаемыми композитами отражают исследования Еремина И.В., Зубарева А.И., Ливановой О.Л., Мандры Ю.В., Примеровой А.С., Сотниковой Н.П., Чиликина В.Н., [51,56,83,91,117,131,143] .

На практике использование светоотверждаемых композитов показывает меньшую эффективность в сравнении с заявленными свойствами композитов .

Так, Зотов П.П. при ретроспективной оценке качества леченых зубов на репрезентативном фактическом материале продемонстрировал: качественная композитная реставрация регистрировалась лишь в 67,4% случаев, хотя и другие методы микропротезирования оценивались невысоко (винир – в 71,1%, вкладка – в 69,3%, коронка – в 54,1%, штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой – в 49,6%); ошибки выбора технологий восстановления разрушенных зубов регистрируются при композитной реставрации в 18,6% случаев, реставрации виниром – в 20,3%, вкладкой – в 16,8%, коронкой – в 15,5% и культевой штифтовой вкладкой, покрытой коронкой, в 25,9% .

Схожие результаты получены Носиковой С.Н. при анализе ошибок при реставрации зубов [101]. По ее данным качество прямых реставраций классов I-V в 83,5% случаев не соответствует требованиям Протокола ведения больных «Кариес зубов», что приводит к необходимости повторного пломбирования или депульпирования зуба; при пломбировании полостей классов I и II в 67,4% случаев окклюзионная поверхность частично или полностью не восстановлевается; при реставрации зубов с полостями класса III и IV наряду с нарушением анатомической формы (28,8%) в 27,1% случаев отмечается несоответствие цвета пломбы и окружающих тканей зуба; при рентгенологическом исследовании в 51,4% случаев качество прямых реставраций признано неудовлетворительным; выявлено низкое качество препарирования тканей зуба (неполное раскрытие пораженных фиссур – 22,6%, отсутствие правильно сформированной дополнительной площадки – 82,6%, сохранение эмали без подлежащего дентина у премоляров и моляров – 43,9%, неудовлетворительное препарирование десневой стенки в полостях класса II, III и IV – 72,2%. По мнению автора, наличие щели или кариозной полости на границе «пломба – ткань зуба», нависающего края пломбы и нарушение контуров пломбы в полостях класса II указывает на неправильное использование или не применение матриц, клиньев и изолирующих систем на этапе пломбирования. Автор считает ошибки препарирования полости наиболее значимыми, так как нередко они могут приводить к депульпированию зуба или его удалению .

Невдачина И.Ф. при обсуждении качества композитных реставраций обращает особое внимание на гигиеническое состояние рта, отмечая в результате своего исследования полную сохранность реставраций за 12 месяцев достигла у 84,6% пломб «Fuji IX», 90,9% «Ceram X mono», 54,2% и 77,5% при использовании других материалов [98]. Реставрации из светоотверждаемого композиционного материала Ceram X mono в исследовании автора на 25,0% более подвержены колонизации основными кариесогенными бактериями в сравнении с стеклоиономерным цементом Fuji IX (степень обсемененности пломб представителями пародонтопатогенной микрофлоры в зависимости от материала существенно не менялась) .

Тщательная полировка реставраций снижает скорость образования микробной биоплёнки в среднем на 30,0% и способствует достоверному уменьшению концентрации представителей основных видов кариесогенной и пародонтопатогенной микрофлоры. Этой же цели способствует мотивация пациентов к регулярному уходу за полостью рта, проведение профессиональной гигиены 1 раз в 3 месяца с применением комплекса профилактических средств .

Недостаточное качество композитных реставраций ставит в повестку исследований проблему частичной замены реставраций, чему посвящено исследование Кузнецовой Л.А. [74]. Ею установлена наибольшая потеря тканей зуба in vitro (9,0%) обнаружена при удалении реставрации из композита Ceram X duo из-за совпадения с цветом зуба; после повторного вмешательства объем твердых тканей резцов снижалсяна 11,0%, моляров – на 3,0% .

Наилучшие условия для адгезии фотокомпозита к композиту химического отверждения создаются при обработке поверхности камнем арканзас (65 МПа), тогда как применение алмазных боров крупной и мелкой зернистости, а также пескоструйной обработки поверхности приводит к снижению прочности соединения материалов до 45–53 МПа; аппликация текучего компомера PrimaFlow после финирования крупнозернистым бором увеличивает силы сцепления композитов до 67 МПа. Наиболее высокие значения адгезии между фотокомпозитами получены при обработке вращающимися инструментами с нанесением адгезивного посредника Gluma Comfort Bond без протравливания ортофосфорной кислотой (96–117 МПа);

проведение обработки заместительного материала ортофосфорной кислотой снижает показатели адгезии к поверхности, отшлифованной крупнозернистым бором на 16%, камнем арканзас – на 18% и мелкозернистым бором – на 45,0%;

Напротив, протравливание поверхности после воздушно–абразивной обработки улучшает силы сцепления между композитами (92 МПа) .

Термоциклическая и гидролитическая нагрузка снижает силу сцепления фотокомпозитов на 21,0–46,0%, за исключением образцов, отшлифованных крупнозернистым бором с применением самопротравливающего адгезива и текучего компомера.

В клинике подготовка поверхности композитов крупнозернистым бором с избирательным травлением твердых тканей обеспечила оптимальные результаты при реставрации композитных пломб:

через 12 месяцев не отмечалось изменений цвета и нарушений интеграции в области адгезивного соединения у 89,0% восстановлений из фотокомпозитов;

для 62,0% пломб из композита химического отверждения сохранялась цветостабильность области сцепления; нарушений краевой интеграции между материалами не наблюдалось. Автор рекомендует при дополнительном пломбировании для компенсации усадки и уменьшения негативного влияния полимеризационного напряжения первую порцию нового композита вводить в контакт только с твердыми тканями зуба .

Оценивая стабильность эстетических параметров прямых и непрямых реставраций из микрогибридного композита, Тишкина О.С. обнаружила экспериментальным путем, что композит, подверженный дополнительному циклу полимеризации, обладает большей прочностью на изгиб и меньшими показателями водопоглощения по сравнению с композитом традиционно полимеризованным светом, однако, стабильность цветовых показателей композита (уровня светлоты, изменения желтого и красного тонов) не зависит от метода полимеризации; минимальные изменения цвета материала происходят в первые 6 месяцев, а до года происходит значительное увеличение яркости и желтизны пропорционально времени [134]. По мнению автора, вне зависимости от режима полимеризации композит обладает достаточной цветостабильностью, а долговременный эстетический результат в большей степени зависит от герметичности соединения на границе «реставрация-ткани зуба», а также между слоями композита. Наиболее прочное соединение композита с тканями зуба можно создать напрямую в технике тотального травления и влажной адгезии (20,774 МПа; 27,672 МПа;

19,72 МПа для эмали, дентина и корневого дентина, соответственно); для непрямых реставраций прочность адгезии ниже и составляет 16,24 МПа для эмали, 19,14 МПа - для дентина, 16,37-22,46 МПа для корневого дентина .

Наилучший результат (отсутствие подтекания во всех образцах) получен автором в лабораторном исследовании при комбинировании прямого восстановления придесневой зоны и последующей непрямой реставрации .

Показаниями для прямого восстановления, по мнению Тишкиной О.С., являяются небольшие кариозные полости, восстановление травматических сколов, закрытие трем, диастем и другие небольшие работы на витальных зубах; Для реставрации всей вестибулярной поверхности зубов, обширных полостей и после эндодонтического лечения рекомендуется применять непрямую технику; комбинированную технику восстановления целесообразно применять, когда эмаль полностью отсутствует на границе полости в области шейки зуба .

Очевидную тенденцию применения композитных реставраций лабораторного изготовления, отраженных в исследованиях Смотровой А.Б., Тишкиной О.С. дополняет мнение Носиковой С.Н., выявившей редкое использование непрямого метода лечения кариеса (1,5%) и рекомендующей при размере поражения более 1/2 части окклюзионной поверхности зуба использовать непрямую реставрацию, а при толщине оставшихся стенок зуба менее 2,0 мм – изготовление накладки, так как практически все случаи сколов и трещин характерны для данной группы зубов [101,130,134] .

Естественное внимание исследователей и практиков обращено к керамике, как к более совершенному этапу изготовления лабораторных реставраций для замещения дефектов зубов [2,6,20,23,32,52,58,63,69,71,81, 97,110,120,125,130,139,147,152,162,165,167,170,175,178,181,192,197] .

Кузнецов Д.Л. на примере виниров непрямого изготовления из композита и непрессованной керамики показал, что при восстановлении зуба керамическим виниром происходит более равномерное распределение окклюзионных напряжений по всему виниру в сравнении с использованием композитного винира, где основные напряжения концентрируются в точке приложения нагрузки; фиксированные виниры, выполненные как из керамики, так и композита, вызывали временное повышение кровоточивости в десне опорных зубов, а также изменение микроциркуляторного показателя Vаs с последующим восстановлением до исходных значений (для керамических виниров к 1 месяцу, для композитных виниров к 3-6 месяцу); «выживаемость»

виниров составила 85,0% для керамических и 90,0% для композитных при контроле в 2 года [73]. Автор предупреждает о возможном ослаблении микромеханического соединения с зубами различных адгезивных конструкций при ультразвуковой профессиональной гигиене; о необходимости перекрывания режущего края с созданием небного уступа керамического винира; о сохранении не менее 50.0% (для керамических) и 70,0% (для композитных) площади эмали на вестибулярной поверхности зуба .

Оптимизации реставрации зубов керамическими вкладками посвятила свое исследование Чайка З.С. с соавт., установив редкое использование врачами стоматологами керамических вкладок для восстановления зубов в связи с частым возникновением сколов и переломов реставраций [122,141] .

Авторы предложили компьютерную программу «Анализ состояния керамической вкладки» и дала рекомендации относительно повышения качества вкладки путем оптимального полирования: использовать полировочные боры; при полировании вестибулярной и оральной поверхностей применять системы Enhance, полиры NTI CeraGlaze и диски Sof-Lex .

Ковальчук М.А. рекомендует керамические вкладки для восстановления первых постоянных моляров у детей, поскольку в композитных пломбах в этих зубах несостоятельность встречалась в 23,0% случаев [69]. Примененные автором керамические CEREC-вкладки независимо от вида окончательной обработки (полирование или глазурование) имели более высокое качество поверхности, чем прямые композитные реставрации; по данным электрометрических исследований через 24 месяца величина краевой проницаемости на границе «вкладка-зуб» была в 2,4 раза меньше, чем на границе «реставрация-зуб» и соответствует в среднем – 0,05 мкА и 1,2 мкА соответственно; наивысшая оценка через два года была у 88,0% CERECвкладок и у 79,0% композитных реставраций .

При полном разрушении жевательной поверхности зубов Долгих И.М .

конструировала цельнокерамические накладки с учетом клиникоэкспериментального обоснования [49]. По сведениям автора, площадь окклюзионных контактов при интактном ортогнатическом прикусе верхних боковых зубов составляет 3,2-4,0 мм2 (премоляры – 3,2-3,4 мм2; моляры – 3,5мм2), площадь окклюзионных контактов нижних боковых зубов 2,6-3,6 мм2 (премоляры – 2,6-2,8 мм2; моляры – 3,3-3,6 мм2) (контактные точки равноудалены от центра зуба). При наличии на жевательной поверхности пломб из композитных материалов площадь окклюзионных контактов уменьшается и составляет у верхних боковых зубов 2,0-2,2 мм2 (премоляры – 2,0-2,6 мм2; моляры – 1,9-2,4 мм2), у нижних боковых зубов 1,8-2,0 мм2 (премоляры – 1,7-1,9 мм2; моляры – 2,0-2,4 мм2); снижаются показатели микроциркуляции на 15,0-20,0%, вазомоций на 30,0%; повышается сосудистый тонус на 34,0%. Экспериментально доказано, что основное жевательное давление концентрируется в контактных точках и в пришеечной области зуба, с увеличением площади контактных точек уменьшается напряжение, передаваемое на твердые ткани зуба. Автор рекомендует конструировать вкладки с достаточной площадью окклюзионных контактов и с не менее 3-мя контактными пунктами, равноудаленного от центра коронки зуба .

При выборе методики реставрации зубов при лечении неосложненного кариеса Чагай А.А. находит широкое применение керамическим вкладкам по технологии «CEREC», поскольку краевая проницаемость пломб, выполненных с применением адгезивной техники, в 2,4 раза выше, чем при использовании техники «слоеной» реставрации, в 3,5 раза выше, чем при использовании техники «сэндвич», и в 5,1 раз выше, чем при использовании вкладок, изготовленных по технологии «CEREC» [140]. В условиях клиники установлено, что наибольший процент осложнений возникает при использовании адгезивной техники в глубоких кариозных полостях у пациентов с низким уровнем кариесрезистентности (в срок до 6 месяцев – 3,2%, в срок от 6 до 12 месяцев – 18,8%, от 12 до 18 месяцев – 28,2%);

наилучшие результаты в отдаленные сроки обеспечиваются применением «сэндвич» техники и при использовании вкладок по технологии «CEREC» .

Коледа П.А., применяя керамические вкладки в депульпированные моляры, оптимизировал на основе математического и численного моделирования конструкцию реставрации, снизив разброс напряжений в упруго деформированном состоянии «зуб-реставрация» в среднем на 35,0% [70,71]. При этом физико-механические свойства реставраций авторских и традиционных изготовленных из керамики IPS EMPRESS II достоверно выше, чем у реставраций, выполненных универсальным композиционным материалом Filtek Supreme. Клинические данные оценки качества реставраций девитальных моляров свидетельствовали о наилучшей сохранности в отдаленные сроки наблюдения авторских накладок из керамики IPS Empress II и Filtek Supreme по сравнению с традиционными реставрациями; при сравнении реставраций из IPS Empress II и Filtek Supreme выполненных авторским методом, наилучшая сохранность выявлена у микропротезов IPS Empress II. Показатели электрометрии непрямых реставрации депульпированных моляров через два года после протезирования при применении авторских накладок из керамики IPS Empress II на 13,3% ниже, чем изготовленных традиционным способом из IPS Empress II .

О больших возможностях фрезерованных вкладок не только на аппарате «CEREC», но и на отечественной установке «Optic Dent» сообщает Разумная З.В., показав из 195 реставраций по результатам клинических исследований через 1 год после фиксации высокое качество 98,5% реставраций [119]. В качестве оптимального материала для изготовления вкладок и виниров на отечественной CAD/CAM системе рекомендуется использовать полевошпатную керамику. Точность краевого прилегания вкладок составила 64 мкм (что соответствует допустимым значениям краевого зазора несъемных зубных протезов). Авторы считают разработанную отечественную CAD/CAМ систему OptikDent врачебным кабинетным комплексом для компьютерного проектирования и автоматизированного изготовления керамических реставраций .

Тщательное исследование возможностей «CEREC» реставраций провел Мурашов М.А. на примере клинической ситуации травм передних зубов [96,97]. Сравнительное исследование микротвердости 6 различных по составу керамических «CEREC»-блоков и образцов 30 стоматологических композитных реставрационных материалов для прямых реставраций позволило сделать автору вывод: «среди современных реставрационных материалов практически не существует материала, идентичного по показателям микротвердости эмали зуба (керамические материалы более твердые (вдвое), композитные менее твердые (в 3 раза): микротвёрдость по Виккерсу эмали зуба в среднем составляет 342 HV, а дентина 64 HV, минимальная микротвёрдость керамических блоков Vitablocs достигает 598 HV, максимальная микротвёрдость композитных материалов «Renamel Universal» 142HV». Наибольшая адгезионная прочность на сдвиг и на отрыв среди «CEREC» блоков и материалов для фиксации определена у полевошпатной или лейцитовой керамики в сочетании с композитным цементом двойного отверждения «DuoLink»: с блоками «ProCAD» (6,4 и 7,8 МПа) и с блоками «VITA Mark II» (6,3 и 13,5 МПа). На математической модели доказано, что при функциональной жевательной нагрузке 125 Н современные адгезионные материалы обеспечивают достаточную силу адгезии в случае изготовления реставраций, перекрывающих режущий край зуба, при размерах культи зуба не менее половины высоты анатомической коронки. Автор рекомендует при восстановлении поверхностей зубов, участвующих в окклюзионном взаимодействии, отдавать предпочтение «CEREC»

реставрациям из-за большей прочности в сравнении с композитными реставрациями и использовать композитные цементы Variolink II и «DuoLink» .

Обобщая литературные источники по проблеме замещения дефектов при множественном кариесе зубов, следует констатировать, что эта клиническая ситуация чревата мышечно-суставными осложнениями и применение светоотверждаемых композитов уязвимо усугублением окклюзионных проблем. Представляется более целесообразным использование керамики для замещения дефектов при множественном кариесе, однако, на фоне широкого применения светоотверждаемых композитов, это направление недостаточно обосновано .

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Характеристика групп клинического обследования

Среди обратившихся за стоматологическим лечением в стоматологическую клинику «Topsmile clinic» (Москва) обследованы 210 пациентов с 1894 пломбами из композитного материала, замещающими дефекты боковых зубов с обеих сторон зубного ряда. По данным анамнеза пломбы состояли из композита светового отверждения. Причинами обращения к стоматологу было появление единичных полостей в ранее нелеченых зубах разных функциональных групп вследствие кариеса или возникших вследствие выпадения пломбы. По данным анамнеза наложение пломб могло быть неоднократным и неравномерным по времени в связи с появлением необходимости в лечении разных зубов в разные сроки .

Максимальный срок с момента последнего замещения дефектов моляров и премоляров – 5 лет, минимальный – 3 года. Обследованные составили группу КП (композитные пломбы) .

Критериями невключения в исследование были:

– наличие удаленных боковых зубов,

– наличие искусственных коронок или мостовидных протезов в боковых отделах зубного ряда,

– наличие съемных протезов, замещающих боковые зубы,

– наличие протезов на имплантатах в боковых отделах зубного ряда,

– наличие зубочелюстных аномалий,

– наличие пародонтита средней и тяжелой степени тяжести .

Для целей исследования вызваны для обследования 70 пациентов с 318 керамическими вкладками в боковых зубах, изготовленными автором 3-5 лет назад по технологии Impress при лечении множественного кариеса (группа KB

– керамические вкладки) (Табл. 1) .

Прессованные керамические вкладки изготавливались в приборе EP 600 Combi upgrade (Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн) с использованием материала IPS e .

max Press (Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн). Вкладки изготавливались как в полной анатомии с последующим раскрашиванием и глазурованием, так и с дальнейшей облицовкой керамической массой IPS e.max Ceram (Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн) и с применением печи AUSTROMAT (DEKEMA, Германия). В алгоритм лечения множественного кариеса с разрушением боковых зубов по показаниям включался этап временного протезирования пластмассовыми вкладками лабораторного изготовления, смоделированными с использованием среднеанатомического артикулятора после определения оптимального межальвеолярного расстояния с помощью лицевой дуги Kavo PROTAR evo (Kavo Dental, Германия). Также по показаниям включался период использования стабилизирующих или релаксационных шин перед фиксацией керамических вкладок для перестройки миотатического рефлекса [3,8,9,15,39] .

Для препарирования зуба под керамическую вкладку использовались:

повышающий наконечник Sirona 1:4, комплект боров для препарирования под вкладку Komet, микроскоп Zeiss (Рис. 1,2). Контролировалось отсутствие поднутрений в полости зуба под вкладку наличие здорового дентина и эмали по стенкам полости. Затем оттискной ложкой Zhermack и а-силиконом Silagum base и Silagum putty fast получали одномоментный оттиск для изготовления рабочей модели и оттиск антагонистов силиконовой массой Zeta plus .

Регистрировался прикус силиконом O-bite; отпрепарированая полость закрывалась временной вкладкой из быстротвердеющей пластмассы Люксатемп по ранее снятому силиконовому ключу. После изготовления керамической вкладки по технологии Impress и анализа качества вкладки на гипсовой модели проводилась клиническая припасовка с использованием бинокулярной лупы Orascoptic или микроскопа Zeiss. При наличии адекватного прилегания вкладки к полости в зубе и оптимальных апроксимальных контактов проводилась фиксация вкладки с использованием коффердама (Kerr) для изоляции полости зуба от слюны. Полость зуба обрабатывалась пескоструйным наконечником Рондофлекс, эмаль подвергалась протравке ортофосфорной кислотой Ultradent в течении 30 секунд .

Рисунок 1. Этапы замещения дефекта зуба 2 .

6. керамической коронковой вкладкой у пациентки Е. 32 лет Рисунок 2. Этапы замещения дефекта зуба 1.6. керамической коронковой вкладкой у пациентки Е. 32 лет Вкладка обрабатывалась плавиковой кислотой Ultradent в течении 1 минуты. После промывки водой, силанизации Ultradent в течении 1 минуты и высушивания использовался адгезив Solobond в течение 10 секунд с последующей фиксацией вкладки на жидкотекучий композит Вариолинк винир с использованием полимеризационной лампы Valo в течении 30 секунд .

После удаления скальпелем излишков цемента, полировки резинками Komet, снятия коффердама производилась окклюзионная коррекция с помощью пламевидного бора Komet с красным кольцом и полировка дисками Софлекс .

В группе КП мужчины составляли 37,6% (79 человек), женщины 62,4% (131 человек); в группе КВ соответственно 38,6% и 61,4% (27 мужчин и 43 женщин). Обе группы в большей части представлены женщинами .

Возрастной состав в группе КП был представлен лицами 20-29 лет 20,9% (44 человек), 30-39 лет 45,2% (95 человек), 40-49 лет 28,6% (60 человек) и 50лет 5,2% (11 человек); в группе КВ – соответственно 22,8%, 25,8%, 27,1%, 24,3% (16, 18, 19, 17 человек). Средний возраст в группе КП составлял 36,8±4,6 лет; в группе КВ – 40,3±3,2 лет. В группе КП превалировали лица в возрасте 30-39 лет, в группе КВ все возраста представлены приблизительно равномерно .

По распространенности замещения дефектов боковых зубов группа КП делилась на 80 человек (38,1%) с композитными пломбами всех боковых зубов, 52 человек (24,8%) – с наличием единичных интактных антагонистов (моляров или премоляров) на фоне запломбированных других боковых зубов, 78 человек (37,1%) – с наличием единичных интактных моляров и премоляров в контакте с запломбированными зубами. В группе КВ перечисленные характеристики были у 19 человек, 26 человек, 25 человек (27,1%, 37,1% и 35,8%) .

Более половины зубов, восстановленных композитными пломбами, были с интактной пульпой – 59,4% (1124 зубов из 1894 зубов); в группе КВ интактных зубов было меньше – 43,1% (137 зубов из 318 зубов) .

–  –  –

Примечание: КП – композитные пломбы, КВ – керамические вкладки Среди зубов в группе КП 828 зубов (43,7%) имели замещенные полости I класса и 1066 зубов (56,3%) – II класса по Блэку; в группе КВ I и II класс по Блэку встречались в 200 зубах и 118 зубах (соответственно 62,9% и 37,1%), т.е. керамические вкладки чаще изготавливались в полости I класса по Блэку .

% 29,6 43,7 56,3 31,0 39,4

–  –  –

62,9 37,1 26,3 37,4 I класс II класс МО МОД ОД б) Рисунок 3. Характеристика обследованных по классу замещаемых дефектов боковых зубов: а) группа КП, б) группа КВ .

Среди II класса по Блэку локализация полости типа МО, МОД и ОД встречалась в группе КП в 330 зубах, 316 зубах и 420 зубах (31,0%, 29,6% и 39,4% из 1066 зубов). В группе КВ дефекты типа МО, МОД и ОД встречались в 41 зубах, 46 зубах, 31 зубах (34,7%, 39,0% и 26,3% из 118 зубов), т.е. в окклюзионно-дистальных полостях вкладки применялись реже, чем композитные реставрации (Рис. 3, 4) .

По степени разрушения окклюзионной поверхности зубов восстановленные дефекты пломбами из композитного материала были представлены: менее 50% – 614 зубов (32,4%), 50% – 749 зубов (39,5%), менее 80% – 438 зубов (23,2%), 80% – 74 зубов (3,9%), более 80% – 19 зубов (1,0%) (Рис. 2). В группе КВ соответствующие степени разрушения окклюзионной поверхности выявлялись у 96 зубов (30,2%), 104 зубов (32,7%), 69 зубов (21,7%), 35 зубов (11,0%) и 14 зубов (4,4%) (Рис. 2). Общепринятые показания для замещения дефектов пломбами из композитного материала (ИРОПЗ до 0,5) были расширены при лечении 28,1% зубов, керамическими вкладками (ИРОПЗ до 0,8) – 4,4% [65,66] .

%

–  –  –

2.2. Методы клинико-функционального обследования и критерии оценки эффективности замещения дефектов твердых тканей боковых зубов Клинико-функциональное и рентгенологическое обследование в группах КП и КВ прежде всего включало стандартные методы обследования зубов, пародонта, соотношений зубных рядов [4,5,21,25,27,33,34,35,60,64, 65,66,100,124,129,172]. Для целей исследования использовались такие дополнительные методы, как: выявление дисфункции жевательного аппарата с помощью Гамбургского обследования, компьютеризированный анализ окклюзионных взаимоотношений с использованием Т-Скан (фирмы Tekscan, США), исследование жевательных мышц с использованием электромиографа Био-ЭМГ (фирмы BioRESEARCH, США), лабораторный анализ окклюзионных взаимоотношений в среднеанатомическом артикуляторе, оценку качества пломб из композитного материала и керамических вкладок по G. Ryge .

Исчислялись: индекс интенсивности кариеса и его компоненты (КПУ, кариес, пломбы, удалены); показатель интенсивности заболеваний пародонта по индексу CPI и его компоненты (кровоточивость, зубной камень, пародонтальные карманы, исключенные секстанты); показатель состояния гигиены рта по показателю ИГР-У; распространенность гингивита (K05.1) и пародонтита (K05.3), повышенного стирания зубов (К03.0) [17,76,77]

Для клинического изучения артикуляции и окклюзии использовались:

копировальная бумага, восковой или силиконовый регистраторо окклюзии для выявления асимметричности и оценки количества и площади окклюзионных контактов [20,21,25,33,34,60,64] .

Стандартная оценка качества пломб из композитного материала и керамических вкладок по G. Ryge включала: оценку краевой адаптации;

оценку анатомической формы; наличие кариеса; соответствие цвету зуба;

оценку цвета краев полости [12,13,14,18,49,100,174,191]. Оценочная шкала соответствовала буквенным значениям: A (Alfa), B (Bravo), C (Charlie), D (Delta), H (Hotel), O (Oscar). Критерии G. Ryge отнесения качества пломбы или вкладки к соответствующей оценке каждого раздела анализа качества изложены в таблицах 2-7. На основании вышеперечисленных критериев пломбы и вкладки разделялись на четыре категории: превосходные – R (Romeo); приемлемые – нуждающиеся в замене из S (Sierra);

профилактических соображений – T (Tango); нуждающиеся в немедленной замене – V (Victor) .

–  –  –

Основанием для экспресс выявления дисфункции жевательного аппарата было наличие или отсутствие трех из шести критериев Гамбургского тестирования (асимметричное открывание рта, ограниченное открывания рта или чрезмерное открывание рта, наличие внутрисуставных шумов, асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубов, травматичность эксцентрической окклюзии зубных рядов, болезненность при пальпации жевательных мышц) [4,5,6,8,9,19,34,45,64,72,78,79,80,88,142]. Два признака говорили о риске дисфункции .

Аппарат Т-Скан позволял на мониторе определить картину окклюзионных контактов, равномерность баланса окклюзионных контактов правой и левой стороны зубных рядов, направление движения нижней челюсти в процессе достижения максимального окклюзионного контакта, преждевременные и суперконтакты при смыкании зубов, [1,5,8,9,37,53,54,60,89,90,111,114,128,185,201] .

Рисунок 5. Аппарат Т-Скан С помощью портативного электромиографа Био-ЭМГ регистрировали биоэлектрический потенциал жевательных мышц: в состоянии относительного физиологического покоя; при окклюзионном контакте; при максимальном волевом сжатии в привычной окклюзии (Рис .

6) [5,108,112,156,178] .

Рисунок 6. Аппарат Био-ЭМГ Изучение моделей челюстей в среднеанатомическом артикуляторе с помощью копировальной бумаги или прокрашивания маркером окклюзионных контактов через восковой или силиконовый регистратор окклюзии выявляло асимметричность и площадь окклюзионных контактов;

фасетки стирания эмали и реставрационных материалов; нестабильность контактов зубов при установлении центральной окклюзии [7,78] .

2.3. Методика сравнительного биомеханического исследования керамической вкладки и композитной реставрации в зубе с дефектом окклюзионной поверхности Для целей сравнения напряженно-деформированного состояния в твердых тканях зуба, в пломбе из композитного материала или керамической вкладке использовалась трехмерная математическая модель нижнего премоляра и компьютерная программа «СВАРКА» (НИЦ «Курчатовский институт»). Дефект в премоляре соответствовал типу МОД (медиальноокклюзионно-дистальный) (Рис. 7, Табл. 8). Наличие корней при изучении напряжений в зубе от нагрузки композитной пломбы окклюзионной поверхности не имеет существенного значения, так как значимые напряжения ограничиваются уровнем шейки зуба [115] .

При сравнении максимальных напряжений в твердых тканях зуба, в вкладке и в композитной пломбе прилагалась вертикальная нагрузка 100Н .

Размеры зуба в модели соответствовали среднестатистическим, а физикомеханические свойства тканей и материалов взяты из литературных источников по материаловедению и биомеханике [104,187]. Модуль Юнга дентина, эмали, керамики и композита соответствовал 14700 МПа, 84100 МПа, 22400 МПа, 14100 МПа; коэффициент Пуассона – соответственно 0.31, 0.33, 0.19, 0.24. Прочность тканей зуба, пломбы и вкладки анализировалась по пределу прочности на растяжение, поскольку эта прочность меньше в сравнении с прочностью на сжатие; пределы прочности дентина, эмали, керамики и композита соответствовали 55 МПа, 34 МПа, 300 МПа, 170 МПа .

–  –  –

В расчетах использовался математический трехмерный метод конечных элементов (МКЭ), используемый в физике твердого тела для расчетов прочностных и деформационных параметров [26,46,59,84,86,92,104,121, 145,160,161,162,187,202] .

В итоге математических расчетов выводились цветные изображения полей напряжений при нагрузке в выбранных для анализа ракурсах и областях модели (Рис.7). Получены количественные и качественные параметры напряженно-деформированного состояния в дентине, эмали, керамической вкладке, композитной пломбе. Поскольку известно, что пределы прочности материалов при сжатии или растяжении различаются и пределы прочности при растяжении меньше, раздельно проводился анализ сжимающих и растягивающих напряжений .

2.4. Методика оценки знаний врачей-стоматологов терапевтов вопросов артикуляции, окклюзии и микропротезирования

–  –  –

2.5. Методы статистического анализа Для статистической оценки полученный данных использовалось специализированное программное обеспечение - IBM SPSS v.23 (США) .

Графики и диаграммы были построены в программе Microsoft Excel 2016 [67,116,158,189,190,193]. На диаграммах изображали арифметические средние (M) и стандартные отклонения (SD). В таблицах обозначения имели вид M±SD .

Нормальность распределения значений параметров в исследуемых группах оценивали с помощью критерия Шапиро-Вилка .

Поскольку распределение значений стоматологических индексов в группах исследования соответствовало критериям нормального распределения, для выявления меж- и внутригрупповых различий использовали двусторонние параметрические тесты. Для парного сравнения данных между группами исследования использовали t-тест Стьюдента с коррекцией Вэлча .

Зависимость стоматологических показателей и критериев качества лечения от варианта замещения дефекта зуба в боковых отделах зубов определяли с помощью двустороннего критерия Фишера (F-тест) при сравнении двух групп (таблицы сопряжённости 2х2) или критерия 2 при сравнении трёх и более групп (размер таблиц сопряжённости превышал 2х2) .

Корреляцию числовых параметров между собой определяли с помощью критерия Спирмена .

За статистически значимые различия принимали те, у которых вероятность ошибки при отклонении от нулевой гипотезы не превышала 5% (p 0,05) .

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительный клинико-функциональный анализ 3 .

1 .

зубочелюстной системы у пациентов с дефектами боковых зубов, замещенных пломбами из композитного материала или керамическими вкладками Анализ зубочелюстной системы пациентов с множественным кариесом, у которых дефекты боковых зубов замещены пломбами из композитного материала светового отверждения показал более частое выявление гингивита и пародонтита в сравнении с лицами, имеющими керамические вкладки в боковых зубах. Так, распространенность гингивита (K05.1) и пародонтита (K05.3) в группе КП через 3-5 лет после наложения пломб составляла соответственно 51,9% (109 человек) и 18,1% (38 человек); в группе КВ указанные показатели составляли 32,9% (23 человек) и 15,7% (11 человек) (Рис. 8, Табл. 10) .

Высока распространенность повышенного стирания зубов (К03.0) у пользователей пломбами из композитного материала – 10,0% (21 человек) против 2,9% (2 человека) при наличии керамических вкладок в боковых зубах .

В результате применения критерия Фишера была выявлена статистически значимая зависимость наличия гингивита и стирания зубов от группы исследования (Рис. 8). Так, в группе с применением керамических вкладок заболеваемость гингивитом была на 19 % ниже по сравнению с группой, где использовали композитные пломбы, в то время как стирание выявлялось на 7,1 % реже. Статистически значимой зависимости наличия пародонтита от наличия керамических вкладок или композитных пломб выявлено не было .

–  –  –

В структуре индекса КПУ в обеих сравниваемых группах количество удаленных зубов не превышало 0,7±0,1 в группе КП и 0,6±0,1 – в группе КВ (Рис. 9, Табл. 11). Отмечалось значительное количество пломб или керамических вкладок: в группе КП – 10,2±0,3; в группе КВ – 9,7±0,2. Кариес чаще выявлялся у лиц с пломбами из композитного материала (1,5±0,1, в том числе 0,8±0,1 рецидив кариеса), в группе КВ кариес выявлен в количестве 0,3±0,1, в том числе 0,1±0,1 рецидив кариеса. Интенсивность кариеса по показателю КПУ у лиц с пломбами из композитного материала составляла 12,4±0,5, у лиц с керамическими вкладками – 10,6±0,4 .

В результате применения t-критерия Стьюдента, было выявлено, что все исследуемые индексы в группе, где применяли композитные пломбы, были статистически значимо выше по сравнению с группой, где в боковых отделах использовали керамические вкладки (Рис. 9, Табл. 11) .

% КПУ К П Пк У

–  –  –

Показатель CPI (интенсивность заболеваний пародонта) составлял при наличии пломб из композитного материала 2,6±0,3, при наличии керамических вкладок – 1,9±0,3 (Рис. 10, Табл. 12). В структуре индекса CPI кровоточивость, зубной камень, пародонтальные карманы составляли при наличии пломб из композитного материала соответственно 1,2±0,1, 1,0±0,1, 0,4±0,1 секстантов; при наличии керамических вкладок – соответственно 1,0±0,1, 0,7±0,1 и 0,2±0,1 .

Было выявлено, что все исследуемые индексы в группе, где применяли композитные пломбы были статистически значимо выше по сравнению с группой, где были использованы керамические вкладки (Рис. 10, Табл. 12) .

–  –  –

В обеих группах обследованных был удовлетворительный уровень гигиены по индексу ИГР-У, но при наличии пломб из композитного материала уровень гигиены был хуже: 2,7±0,2 против 2,4±0,2 при наличии керамических вкладок .

Как видно, стоматологический статус пациентов с множественными пломбами из композитного материала в боковых зубах в отдаленные сроки контроля характеризуется более негативными показателями в сравнении с пациентами с керамическими вкладками, о чем свидетельствуют такие показатели как:

– распространенность заболеваний пародонта (соответственно 70,0% и 48,6%),

– распространенность повышенного стирания зубов (10,0% и 2,9%),

– интенсивность кариеса по показателю КПУ (12,4 и 10,6); компонент К в индексе КПУ (1,5 и 0,3);

– интенсивность заболеваний пародонта по показателю CPI (2,6 и 1,9) .

Это объясняется не только более низкими физико-химическими свойствами композитных материалов, подверженных биодеградации и микробной колонизации, а также стиранию, но и применением композитного материала при значительном разрушении окклюзионной поверхности боковых зубов сверх показаний, ограничивающих эффективность композитов пломбами не более 50,0% ИРОПЗ. В проведенном обследовании 56,3% пломб из композитного материала в боковых зубах при множественном кариесе замещают дефекты II класса по Блэку, с разрушением окклюзионной поверхности более 50,0% – 28,0%. 16,7% пломб имели медиальноокклюзионно-дистальную локализацию. 40,7% зубов под пломбами из композитного материала были девитальные. Как выяснилось керамические вкладки применяются с большей осторожностью, например, дефекты II класса замещают 37,1% вкладок, при разрушении окклюзионной поверхности 14,5%, медиально-окклюзионно-дистальной локализации 56,9%, в девитальных зубах 37,1%. Вкладки чаще замещают дефекты девитальных зубов I класса с разрушением окклюзионной поверхности более 50,0% .

Гамбургское тестирование состояния жевательного аппарата показало более значимую выявляемость признаков патологии окклюзии, артикуляции, мышц и височно-нижнечелюстного сустава в группе КП. Так, болезненность при пальпации мышц челюстно-лицевой области встречалась у 18,6% (39 человек) в группе КП и у 14,3% (10 человек) в группе КВ (Рис. 11, Табл. 13) .

Травматичность эксцентрической окклюзии зубных рядов зубных рядов наблюдалась у 12,4% у лиц с пломбами из композитного материала и только у одного пациента с керамическими вкладками в боковых зубах (1,4%) .

Асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубов была характерна для 9,1% обследованных в группе КП (19 человек) и для двух человек в группе КВ (2,8%). Асимметричное открывание рта встречалось у 23 пациентов с пломбами из композита (11,0%) и у четырех – с вкладками (5,7%). Наличие внутрисуставных шумов было характерно для девяти и двух обследованных в группах КП и КВ соответственно (4,3% и 2,8%). Ограниченное или чрезмерное открывание рта выявлено у двух пациентов в группе КП (1,0%) и не выявлено в группе КВ .

Статистически значимая зависимость от наличия композитной пломбы или керамической вкладки была выявлена только для параметра «травматичность эксцентрической окклюзии» (Рис. 11, Табл. 13). Воздействия от наличия композитной пломбы или керамической вкладки на другие параметры выявлено не было .

20 18,6

–  –  –

Выявлена дисфункция жевательного аппарата (наличие трех и более вышеперечисленных признаков) у 10 пациентов с пломбами из композитного материала (4,8%) при отсутствии дисфункции у лиц с керамическими вкладками (Рис. 12, Табл. 14). Наличие двух признаков патологии жевательного аппарата, позволяющее отнести обследованного к группе риска дисфункции, встречалось у 38 человек (18,1%) с пломбами из композита и у четырех человек (5,7%) – с керамическими вкладками. Таким образом, функциональная норма жевательного аппарата в отдаленные сроки после фиксации керамических вкладок при множественном кариесе обеспечивалось у 94,3% пациентов (66 человек) и только у 77,1% пациентов с пломбами из композита (162 человек) .

Была выявлена статистически значимая зависимость количества пациентов, находящихся в группе риска по данным Гамбургского тестирования от наличия пломб из композитного материала и керамических вкладок в боковых зубах (Рис. 12, Табл. 14). Так, пациентов с физиологической нормой было на 17,2 % ниже в группе, где применяли керамические вкладки по сравнению с группой, где были использованы композитные пломбы .

%

–  –  –

У пациентов с пломбами из композитного материала через 3-5 лет после наложения регистрировались следующие биоэлектрические потенциалы жевательных мышц:

– 3,1±0,4mV (max 3,9mV) в состоянии физиологического покоя,

– 6,0±1,1mV (max 7,7mV) при окклюзионном контакте зубов,

– 40,6±4,2mV (max 43,8mV) при максимальном волевом сжатии зубов (Рис. 13, Табл. 15) .

Использование керамических вкладок в боковых зубах при множественном кариесе в отдаленные сроки контроля дает меньшие значения биоэлектрической активности мышц:

– 2,4±0,3mV (max 2,9mV) в состоянии физиологического покоя,

– 5,3±0,8mV (max 5,9mV) при окклюзионном контакте зубов,

– 37,1±3,0mV (max 40,0mV) при максимальном волевом сжатии зубов .

Нарушение симметрии биоэлетропотенциалов левой и правой жевательных мышц выявлено у 16,7% обследованных с пломбами из композита (35 человек) и в 8,6% – с керамическими вкладками (шесть человек) .

mV физиологический окклюзионный максимальное покой контакт сжатие группа КП группа КВ Рисунок 13. Сравнение результатов электромиографии жевательных мышц у лиц с пломбами из композитного материала и с керамическими вкладками в боковых зубах .

По данным электромиографии статистически значимых межгрупповых различий в физиологическом покое и окклюзионном контакте выявлено не было, в то время как при максимальном сжатии в группе, где применяли композитные пломбы, значения статистически значимо были выше в среднем на 3,5 mV по сравнению с группой, где были использованы керамические вкладки .

Таблица 15 Различие результатов электромиографии жевательных мышц у лиц с пломбами из композитного материала и с керамическими вкладками в боковых зубах Индексы КП КВ Различие? p

–  –  –

Выявлены следующие результаты окклюзионного анализа в группах КП и КВ при использовании аппарата Т-Скан преждевременные и суперконтакты при смыкании зубов у 85,7% (180 человек) обследованных с пломбами из композитного материала в боковых зубах и только у 4,3% (три человека) – с керамическими вкладками через 3-5 лет после лечения множественного кариеса. Отклонение вектора движения челюсти при достижении множественного контакта от средней линии наблюдалось у 54,3% пациентов (114 человек) с композитными пломбами и 7,1% (пять человек) – с керамическими вкладками. Нарушение окклюзионного баланса правой и левой стороны зубных рядов более чем на 20,0% встречалось у 34,3% пациентов (72 человек) с композитными пломбами и у 2,8% пациентов (два человека) с керамическими вкладками (Рис. 14, Табл. 16). Время достижения множественного контакта у пациентов с композитными пломбами составляет 0,55±0,17сек, с керамическими вкладками – 0,27±0,12сек .

Было выявлено, что высокая частота выявления нарушений окклюзии статистически значимо зависит от наличия пломб из композитного материала или керамических вкладок (Рис. 14, Табл. 16Табли). Так, в группе, где применяли композитные пломбы, преждевременные и суперконтакты встречались чаще в 80,8 % случаев, отклонение вектора от средней линии – на 47,2 %, нарушение баланса окклюзии – на 31,5 % .

85,7 54,3 % 34,3

–  –  –

Некоторое отличие в показателях Гамбургского тестирования, электромиографии и компьютерной окклюзиографии установлена у лиц с наличием интактных антагонистов в боковых отделах верхнего и нижнего зубных рядов и при большом количестве пломб из композита в других зубах .

Так, при экспресс-обследовании у указанных пациентов (в количестве 52 человек) болезненность при пальпации мышц, травматичность эксцентрической окклюзии зубных рядов, асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубов, асимметричность открывания рта, наличие внутрисуставных шумов, ограниченное или чрезмерное открывание рта, выявлялись соответственно в 15,4% (восемь человек), 9,6% (пять человек), 7,8% (четыре человека), 9,6% (пять человек), 3,9% (два человека), 0%. Наличие двух признаков патологии жевательного аппарата встречалось у семи обследованных (13,5%), трех признаков – у одного (1,9%), функциональная норма у 44 человек (84,6%) (Рис. 15,16, Табл. 17,18) .

Статистически значимой зависимости показателей Гамбургского тестирования жевательного аппарата от наличия пломб из композитного материала или интактных антагонистов в боковых зубах выявлено не было (Рис. 15, Табл. 17) .

20 18,6 15,4 12,4 9,6 9,6 9,1 % 10 7,8

–  –  –

Рисунок 15. Сравнение показателей Гамбургского тестирования жевательного аппарата у лиц с пломбами из композитного материала в боковых зубах и при наличии у этих лиц интактных антагонистов. Обозначения: 1 – болезненность при пальпации, 2 – травматичность эксцентрической окклюзии, 3 – асинхронность окклюзионного звука, 4 – асимметричное открывание, 5 – внутрисуставные шумы, 6 – ограниченное открывание рта

–  –  –

Статистически значимой зависимости встречаемости риска и заболеваемости дисфункции жевательного аппарата от наличия пломб из композитного материала или интактных антагонистов в боковых зубах выявлено не было (Рис. 16, Табл. 18) .

%

–  –  –

Наличие интактных антагонистов снижало показатели биоэлектропотенциалов жевательных мышц в сравнении с пациентами в группе КП (Рис. 17, Табл. 19). Так, в состоянии физиологического покоя, при окклюзионном контакте зубов, при максимальном волевом сжатии зубов величина биоэлектропотенциалов составляла соответственно 2,7±0,2mV, 5,5±0,6mV и 38,4±2,6mV, а нарушение симметрии биоэлетропотенциалов левой и правой жевательных мышц выявлено у 13,5% обследованных .

В результате применения t-критерия Стьюдента, было выявлено, что показатели электромиографии при физиологическом покое, окклюзионном

–  –  –

Проведенное функциональное исследование позволяет констатировать большую целесообразность применения керамических вкладок при множественном кариесе боковых зубов, поскольку они предотвращают окклюзионно-артикуляционные нарушения и дисфункцию жевательного аппарата; эти нарушения характерны для пациентов с множественным кариесом при замещении дефектов боковых зубов пломбами из композитного материала в отдаленные сроки. На фоне большого количества композитных пломб наличие интактных антагонистов снижают, но не устраняют выявляемость дисфункции жевательного аппарата .

При клиническом обследовании зубочелюстной системы у всех пациентов с множественными композитными пломбами зафиксировано снижение высоты нижнего отдела лица на 1-4мм, в меньшей степени (1-2мм) при наличии интактных антагонистов в боковом отделе зубных рядов .

Клинический анализ окклюзии, дополненный анализом окклюзии на диагностических моделях показал:

– асимметричные преждевременные окклюзионные контакты на премолярах у 71,0% пациентов (149 человек) с пломбами из композитного материала в основном на премолярах и у 2,9% пациентов с керамическими вкладками (два человека);

– наличие фасеток стирания во фронтальных и боковых отделах зубных рядов, в том числе на самих пломбах из композитных материалов, у всех пациентов в группе КП;

– нестабильность контактов зубов при закрывании рта и смыкании модели в центральном соотношении челюстей у 52,4% пациентов (110 человек) в группе КП и у 5,7% пациентов (четыре человека) в группе КВ;

– значительную вариабельность расположения площадок смыкания на окклюзионной поверхности боковых зубов, восстановленных композитным материалом;

– площадь контактных площадок (пунктов) у боковых зубов при наличии пломб из композитного материала от 1,8±0,08мм2 до 2,6±0,11мм2, при наличии керамических вкладок – от 2,2±0,07мм2 до 4,1±0,18мм2;

– среднюю площадь всех окклюзионных контактов у пациентов с пломбами из композитных материалов 121±32,4мм2, при наличии керамических вкладок 249±12,1мм2;

– количество окклюзионных контактов 35,4±3,6 у пациентов с пломбами из композитного материала и 39,3±3,2 при наличии керамических вкладок .

Изучение восковых окклюзиограмм клинически и анализ диагностических моделей согласуется с данными компьютерного анализа окклюзии: наблюдаются асимметричность и нестабильность окклюзионных контактов, уменьшение их площади .

Клинический пример Пациент Х. 26 лет обратился в связи с дефектами пломб в боковых зубах .

Иных жалоб не предъявлял. Пломбы из светоотверждаемого композита наложены в период 3-5 лет до обращения .

При объективном осмотре выявлены множественные пломбы в боковых зубах на верхней и нижней челюсти, интактные антагонисты моляры отсутствуют. Пломбы в верхних молярах имеют медиально-окклюзионную или окклюзионно-дистальную локализацию (II класс по Блэку), в нижних молярах – I класс. ИРОПЗ замещенных дефектов верхних моляров 0,5-0,7;

нижних моляров – 0,4-0,6. Пломбы изменены в цвете, имеют неадекватную анатомическую форму и сколы. Кариес не выявлен. Зубы под пломбами не подвергались девитализации. Прикус ортогнатический, снижение высоты нижнего отдела лица не выявлено, пальпация мышц безболезненна, девиации при открывании рта не выявлено. Окклюзионные контакты неравномерны вдоль зубного ряда, уменьшены по количеству и площади .

Произведена регистрация биоэлектрических потенциалов при помощи аппарата «Bio EMG III»: в состоянии покоя получена цифровая сводка значений активности всех мышц челюстно-лицевой области, варьирующих от 0,0mV до 1,3mV; установлено повышение тонуса в два раза правой жевательной мышцы в сравнении с нормой (Рис. 19) .

Зубная формула:

0 ППП П ПП0 0П П П0 а) б) Рисунок 19. Результаты электромиографии мышц челюстно-лицевой области в состоянии покоя: а) общий вид дисплея, б) окно EMG Summary .

Проведённое обследование окклюзии получены следующие данные: при регистрации центральной окклюзии и установке максимального фиссурнобугоркового контакта первый контакт появляется в области зуба премоляра 1.4; окклюзионный баланс смещён влево на 8,3%; присутствуют суперконтакты в области щёчного бугра 15 зуба, дистальной поверхности медиального щечного бугра 16 зуба и дистального щечного бугра 27 зуба (Рис .

20) .

–  –  –

б) Рисунок 20. Результаты окклюзиографии при регистрации центральной окклюзии и установке максимального фиссурно-бугоркового контакта: а) общий (центральный) вид дисплея, б) детализация анализа компьютерной окклюзиограммы

3.2. Сравнение качественных показателей пломб из композитного материала и керамических вкладок в отдаленные сроки лечения множественного кариеса

–  –  –

При анализе краевой адаптации 38,0% пломб из композитного материала (720 пломб) и 73,6% керамических вкладок (234 вкладок) соответствовали оценке Alfa (отсутствие видимой щели на границе раздела, отсутствие застревания зонда); 35,0% (663 пломб) пломб имели оценку Bravo и 15,7% керамических вкладок (50 вкладок) (видимая щель на границе раздела с застреванием зонда); 17,4% пломб (330 пломб) и 14 вкладок (4,4%) имели стирание или сколы с обнажением дентина (оценка Charlie); 182 пломбы (9,6%) и 20 вкладок (6,3%) отсутствовали полностью или в большей своей части (оценка Delta) (Рис. 21-26, Табл. 23-29) .

Были выявлены статистически значимые различия между качественными показателями пломб из композитного материала и керамических вкладок в отдаленные сроки лечения множественного кариеса .

Так, применение керамических вкладок обеспечивало более высокие оценки качества лечения по сравнению с композитными пломбами по всем критериям сравнения (Рис. 21-26, Табл. 23-29) .

%

–  –  –

По критерию «анатомическая форма» пломбы из композитного материала разделяются на Alfa (пломбировочный материал является продолжением существующей анатомической формы), Bravo (пломбировочный материал не является продолжением существующей анатомической формы), Charlie (имеется утрата значительного объема пломбировочного материала с обнажением дентина) как 48,9% (926 пломб), 37,7% (714 пломб) и 13,4% (254 пломб). Для керамических вкладок соответствующие критерии представлены в следующих долях: Alfa 92,1% (293 вкладок), Bravo 1,6% (5 вкладок) и Charlie 6,3% (20 вкладок) (Рис. 22, Табл. 24) %

–  –  –

КП 926 714 254 1894 КВ 293 5 20 318

–  –  –

Критерий 2 выявил статистически значимую зависимость распределения признаков по группам ( p 0,001) По критерию «кариес» оценки Alfa и Bravo (соответственно застревание зонда по краю пломбы в сочетании с размягчением, пигментацией, деминерализацией тканей зуба или отсутствия таких признаков) пломбы из композитного материала делятся на 76,7% (1453 пломбы) и 23,3% (441 пломбы). Среди керамических вкладок с оценкой Alfa были 280 (88,1%) и с оценкой Bravo 38 вкладок (11,9%) (Рис. 23, Табл. 25) .

% группа КП 76,7 23,3

–  –  –

КП 1453 441 1894 КВ 280 38 318

–  –  –

По критерию соответствия цвету Alfa, Bravo и Charlie характерны для 607 (32,1%), 992 (52,4%), 295 (15,6%) пломб из композитного материала, что отражает соответствие или несоответствие цвета, оттенка и световой проницаемости прилежащим структурам зуба (Alfa и Bravo), в том числе вне нормальных пределов цвета зуба (Charlie). Для керамических вкладок указанные оценки относились к 288 (90,6%), 10 (3,1%), 20 (6,3%) вкладок (Рис .

24, Табл. 26) .

%

–  –  –

КП 607 992 295 1894 КВ 288 10 20 318

–  –  –

Критерий 2 выявил статистически значимую зависимость распределения признаков по группам ( p 0,001) По критерию цвета краев полости Alfa (отсутствие изменения цвета гделибо по краю между пломбой и прилежащими структурами зуба) встречается у 1109 пломб (58,6%), Bravo (наличие изменения цвета где-либо по краю между пломбой и прилежащими структурами зуба) – у 559 пломб (29,5%) и Charlie (распространение изменения цвета вдоль края пломбировочного материала в направлении пульпы) – у 226 пломб (11,9%). Для керамических вкладок критерии Alfa, Bravo и Charlie соответствуют 82,4% (262 вкладки), 7,6% (24 вкладки), 10,1% (32 вкладки) (Рис. 25, Табл. 27)

–  –  –

Рисунок 25. Встречаемость оценки качества пломб из композитного материала и керамических вкладок по цвету краёв полости (3-5 лет) у обследуемых пациентов

–  –  –

КП 1110 559 225 1894 КВ 262 24 32 318

–  –  –

Критерий 2 выявил статистически значимую зависимость распределения признаков по группам ( p 0,001) Обобщая вышеописанные оценки по конкретным критериям качества пломб из композитного материала и керамических вкладок, необходимо отнести к интегральной оценке Romeo (превосходно) 564 пломб (29,8%) и 234 вкладки (73,6%). К оценке Sierra (приемлемо) относятся 559 пломб (29,5%) и 34 пломбы (10,7%). Неприемлемо оценены 330 (17,4%) пломб из композитного материала по оценке Tango с необходимостью профилактической замены или исправления и 12 (3,8%) керамических вкладок; к оценке Victor с необходимостью немедленной замены отнесены 441 (23,3%) пломб из композитного материала и 38 (11,9%) керамических вкладок (в разряд немедленной замены включены полости, из которых пломбы или вкладки выпали) (Рис. 26, Табл. 28,29) .

% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

–  –  –

Рисунок 26. Встречаемость интегральной оценки качества пломб из композитного материала и керамических вкладок по цвету краёв полости (3-5 лет) у обследуемых пациентов

–  –  –

Проведенный анализ подтверждает уязвимость пломб из композитных материалов в сравнении с керамическими вкладками в ситуациях замещения множественных дефектов боковых зубов; в близких клинических условиях сказываются лучшие физико-механические свойства и биосовместимость керамики .

3.3. Напряженно-деформированное состояние зуба при замещении дефекта твердых тканей светоотверждаемым композитом или керамической вкладкой Независимо от материала, замещающего дефект твердых тканей бокового зуба, картина распределения напряжений при функциональной нагрузке восстановленного зуба, а также величины сжимающих и растягивающих напряжений мало различаются в дентине зуба (Рис. 27, Табл .

8) .

Так, при использовании светоотверждаемого композита максимальные сжимающие напряжения –15,8МПа проходят вокруг наружной поверхности шейки зуба; ближе к пульповой камере они снижаются до –4,7МПа. Вдоль корня зуба напряжения все сжимающие и снижаются от шейки к апексу: от

–9,4МПа до –1,13МПа. Дентин в коронке зуба подвержен невысоким растягивающим напряжениям +1,75МПа. Медиальные и дистальные уступы под композитной реставрацией, а также по периметру опорной окклюзионной площади дентина под реставрацией напряжения несколько увеличиваются и становятся сжимающими – до –2,31МПа. Более выраженные сжимающие напряжения характерны для свода пульповой камеры (–5,8МПа), которые снижаются вдоль пульповой камеры до –3,49МПа .

Таким образом, зоны наибольших напряжений в дентине зуба под композитной реставрацией, замещающей дефект МОД, таковы (по убывающей):

– шейка зуба;

– верхняя треть корня;

– свод и стенки пульповой камеры;

– площадь контакта дентина с нижней частью композитной реставрации .

Рисунок 27. Распределение функциональных напряжений в дентине зуба с композитной реставрацией При использовании керамической вкладки картины напряженнодеформированного состояния в дентине практически идентичны вышеописанным при использовании композитной реставрации, а величина напряжений не имеет достоверных различий (Рис. 28) .

Так, в области шейки зуба напряжения –15,8МПа; в верхней трети корня

–9,4МПа; свод и стенки пульповой камеры соответственно –5,8МПа и

–3,49МПа; площадь контакта дентина с нижней частью композитной реставрации –2,31МПа .

Растягивающие напряжения, также как при использовании керамической реставрации, отмечаются по периферии дентина коронковой части зуба величиной +1,77МПа .

Рисунок 28. Распределение функциональных напряжений в дентине зуба с керамической вкладкой В эмали зуба, окружающей композитную реставрацию, регистрируются довольно значительные напряжения, прежде всего по контакту с реставрацией (Рис. 29). Наибольшие напряжения (растягивающие) проходят вдоль нижней границы окклюзионного слоя эмали в контакте с композитной реставрацией (+29,80МПа), уменьшаясь по направлению к окклюзионной поверхности до +16,90МПа. Кроме этой зоны растягивающие напряжения локализуются по вестибулярному и язычному скатам коронковой эмали величиной до +16,90МПа по экватору. Между этими зонами на щечном и небном буграх напряжения колеблются от растягивающих +1,02МПа до сжимающих

–4,30МПа. На уступах эмали с медиальной и дистальной сторон имеются как растягивающие напряжения +6,30МПа, так и сжимающие –4,30МПа. По боковому контакту с эмалью в зонах дистальной и медиальной частей реставрации по внутреннему краю контакта есть выраженные сжимающие напряжения –41,0МПа, уменьшающиеся к поверхности эмали в указанных зонах до –9,60МПа. Наружная поверхность эмали в области шейки зуба подвержена растягивающим напряжениям +22,20МПа, которые уменьшаются к уступам эмали под реставрацией с дистальной и медиальной сторон до +1,02МПа. Внутренняя поверхность эмали в области шейки зуба испытывает сжимающие напряжения до –20,20МПа, которые на протяжении нижней трети внутренней поверхности эмали увеличиваются до –30,80МПа. В средней части коронковой эмали по внутренней поверхности в проекции экватора напряжения составляют –20,20МПа .

Рисунок 29. Распределение функциональных напряжений в эмали зуба с композитной реставрацией Картина распределений напряжений в эмали зуба при замене композитной реставрации керамической вкладкой практически не меняется (Рис. 30). Вдоль шейки зуба в эмали сжимающие напряжения уменьшаются на 12,2% (–36,0МПа), также как по боковому контакту керамической вкладки с эмалью (–36,0МПа). Не меняются растягивающие напряжения по нижнему краю контакта эмали с окклюзионной частью керамической вкладки +30,80МПа. По вертикальной поверхности контакта окклюзионной части вкладки с эмалью максимальные напряжения растягивающие +13,6МПа, что на 14,7% больше чем при контакте с композитной реставрацией. По медиальному и дистальному уступам эмали под керамической вкладкой растягивающие напряжения не превышают +3,72МПа и –6,2МПа, что на 41,0% и 35,4% меньше, чем в ситуации композитной реставрации .

Таким образом, использование керамической вкладки ненамного повышает напряжения в эмали по контакту окклюзионной части вкладки с эмалью, но снижает напряжения по боковым контактам вкладки с эмалью, в пришеечной части эмали, а также по медиальному и дистальному уступам .

Рисунок 30. Распределение функциональных напряжений в эмали зуба с керамической вкладкой В композитной реставрации, замещающей полость в боковом зубе типа МОД, основные растягивающие напряжения проходят посредине боковой поверхности окклюзионной части реставрации и составляют +13,10МПа, а также по верхнему контакту окклюзионной части реставрации с эмалью +6,70МПа и в зоне начала ската реставрации в дистальной и медиальной областях +4,10МПа. Вся окклюзионная часть реставрации подвержена сжимающим напряжениям –26,10МПа. Остальные области композитной реставрации подвержены напряжениям сжимающего характера –6,40МПа и растягивающим напряжениям +1,42МПа (Рис. 31) .

Таким образом, композитная реставрация при вертикальной нагрузке зуба с интактной пульпой подвержена следующим максимальным напряжениям: по средине окклюзионной поверхности, по границе окклюзионной и боковых поверхностей, в среднем слое боковых поверхностей окклюзионной части реставрации .

Рисунок 31. Распределение функциональных напряжений в композитнойреставрации

Отличия напряженно-деформированного состояния керамической вкладки заключаются только в величине напряжений (Рис. 32). Эти отличия заключаются в уменьшении сжимающих напряжений до 39,2% (минимум

–2,33МПа), за исключением окклюзионной поверхности окклюзионной части вкладки, где напряжения (сжимающие) идентичны композитной реставрации (–26,2МПа) и опорной части вкладки где сжимающие напряжения увеличиваются на 18,8% Относительно растягивающих (–5,20МПа) .

напряжений: они выше на 17,6%, чем в композитной реставрации по боковому контакту с эмалью (+15,9МПа), одинаковы по верхней линии контакта вкладки с эмалью (+6,20МПа) и ниже в медиальной и дистальной частях вкладки – в верхней части при переходе в боковой скат вкладки на 19,0% (+3,32МПа), по всей боковой стенке на 64,8% (+0,50МПа) .

Таким образом, при вертикальной нагрузке керамической вкладки основные сжимающие напряжения проявляются по окклюзионной поверхности, а растягивающие – по боковому контакту вкладки с эмалью (в чередовании с меньшими по величине сжимающими напряжениями .

Рисунок 32. Распределение функциональных напряжений в керамической вкладке Основным критерием биомеханического анализа при использовании конечно-элементного анализа является сопоставление максимальных напряжений с пределом прочности тканей и материалов. При сравнении замещения дефекта бокового зуба II класса по Блэку типа МОД очевидны большие запасы прочности в дентине, светоотверждаемом композите и керамике, как при анализе растягивающих, так и сжимающих напряжений (Рис. 33). Вместе с тем напряжения в эмали зуба при функциональной нагрузке как композитной реставрации, так и керамической вкладки в большей степени приближаются к пределу прочности эмали. Это особенно важно при сопоставлении с пределами прочности на растяжение, поскольку они значительно меньше по величине, чем пределы прочности на сжатие. Так, напряжения в дентине на растяжение при использовании композитной реставрации и керамической вкладки соответственно +1,75МПа и +1,77МПа, что меньше с пределами прочности дентина на растяжение (55МПа) в 31,4 раз и 31,1 раз. Сжимающие напряжения при использовании композитной реставрации или керамической вкладки соответственно –15,80МПа и 15,80МПа, что в 10,6 раз меньше предела прочности дентина на сжатие .

Предел прочности эмали на растяжение 34МПа, что только на 12,4% и 9,4% выше в сравнении с функциональными растягивающими напряжениями в эмали при использовании композитной реставрации и керамической вкладки (29,80МПа и 30,80МПа). При сравнении предела прочности эмали на сжатие (–380МПа) функциональные напряжения при использовании композитной реставрации или керамической вкладки (соответственно –41,00МПа и 36,00МПа) в 9,3 раз и 10,6 меньше предела прочности эмали на сжатие .

Функциональные напряжения в композите (растягивающие +13,10МПа и сжимающие –26,10МПа) в 13,0 раз и 13,5 раз меньше в сравнении с соответствующими пределами прочности композита (+170МПа и –353МПа) .

Функциональные напряжения в керамической вкладке (растягивающие +15,90МПа и сжимающие –26,20МПа) в 18,9 раз и 12,2 раз меньше в сравнении с соответствующими пределами прочности керамики (+300МПа и

–320МПа) (Рис. 34) .

–  –  –

Рисунок 3. Сравнение максимальных растягивающих (+) и сжимающих (–) функциональных напряжений в тканях и реставрационных материалах с их пределами прочности 35 31,4 31,1 Раз

–  –  –

Рисунок 34. Запас прочности тканей зуба и реставрационных материалов при функциональной нагрузке зуба с композитной реставрацией или керамической вкладкой. Статистически значимая обратная корреляция между параметром сжатия и растяжения отсутствует ( = -0,68 при p = 0,2)

3.4. Результаты анкетирования врачей-стоматологов терапевтов по вопросам окклюзии, артикуляции и микропротезирования

–  –  –

По результатам анкетирования врачей-стоматологов терапевтов только 17,4% опрошенных врачей применяют в своей практике коронковые вкладки при замещении дефектов зубов. При этом 6,5% врачей использовали вкладки в единичных случаях; таким образом, реально используют этот метод лечения кариеса только 10,9% (6,5% врачей применяют вкладки приблизительно у 5,0% пациентов и 4,4% – у 10,0%) (Рис. 35) .

6,5 6,5

–  –  –

Рисунок 35. Частота использования коронковых вкладок врачамистоматологами терапевтами На вопрос о показаниях к изготовлению коронковых вкладок от всех врачей получены правильные ответы относительно необходимости вкладок при наличии глубоких полостей I и II классов в девитальных и в зубах с интактной пульпой. Разрушение окклюзионной поверхности зуба на 80,0% расценивается опрошенными как противопоказание к коронковым вкладкам и показанием к штифтовым вкладкам. 13,0% врачей считают возможным применение коронковых вкладок и в полостях менее 50,0% окклюзионной поверхности. Множественный кариес, как показание к коронковым вкладкам, отметили только 12,0% врачей .

В то же время причинами использования в своей практике большинством врачей только внутриротовой композитной реставрации дефектов являются: незнание теории микропротезирования (24,4% врачей), практическое неумение изготовления коронковой вкладки (19,5%), низкая платежеспособность пациентов (7,3%), убежденность в хорошей эффективности композитных реставраций (31,7%), направление к врачустоматологу ортопеду при необходимости изготовления вкладки (17,1%) (Рис .

36) .

–  –  –

Рисунок 36. Причины редкого использования коронковых вкладок врачамистоматологами терапевтами Среди критериев качества композитных реставраций все врачи стоматологи отметили отсутствие окклюзионного суперконтакта на реставрации, совпадение с цветом зуба и плотное краевое прилегание. Только 32,6% врачей-стоматологов терапевтов указали на необходимость равномерных окклюзионных контактов на всех зубах при замещении дефектов твердых тканей зубов. Только 6,5% врачей считают одним из критериев качества реставраций оптимальное межальвеолярное расстояние у пациента .

Никто из врачей не отметил равномерный тонус мышц челюстно-лицевой области и состояние височно-нижнечелюстного сустава как критерии качества реставрации дефектов зубов (Рис. 37) .

%

–  –  –

Рисунок 37. Используемые врачами-стоматологами терапевтами критерии качества композитных реставраций Консультации врача-стоматолога ортопеда проводятся стоматологами терапевтами в конкретных ситуациях, а именно, при разрушении окклюзионной поверхности зуба на 80,0% (100,0%), при сочетании больших полостей в зубах и дефектов зубных рядов (84,8% врачей), при разрушении окклюзионной поверхности зуба на 50,0% (21,7% врачей), при частом выпадении наложенных пломб (23,9%), при множественном кариесе (5,4%) .

Состояние пульпы (интактная или нет) не сказывается на выборе способа реставрации, также как класс дефекта по Блэку. Среди врачей, направляющих на консультацию к ортопеду пациентов с сочетанными дефектами зубов и зубных рядов, 61,5% делают это всегда, 29,5% – примерно у половины пациентов, а 9,0% – в единичных случаях (Рис. 38,39) .

–  –  –

Рисунок 38. Причины направлений на консультацию к врачу-стоматологу ортопеду пациентов с дефектами твердых тканей зубов 9,0

–  –  –

Рисунок 39. Частота направления к врачу-стоматологу ортопеду пациентов с большими дефектами твердых тканей зубов и дефектами зубных рядов Большинство врачей-стоматологов терапевтов констатируют стирание композитных реставраций с течением времени (82,6% врачей), однако снижение нижней трети лица замечали только 16,3% опрошенных .

На вопрос об умении врачей-стоматологов терапевтов определить межальвеолярное расстояние у пациента положительно ответили только 12,0% врачей, при этом с точностью 8 баллов по 10-балльной шкале 72,7% врачей, с точностью 5 баллов – 27,3% врачей (в точности 10 баллов никто из врачей не уверен) (Рис. 40) .

Выявить патологию состояния мышц челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстного сустава и движений нижней челюсти, как факторов, влияющих на способ реставрации дефектов зубов, могут 25,0% врачей-стоматологов терапевтов, но с невысоким качеством (на 5 баллов 47,8%) (Рис. 41) % 72,7 88,0 12,0 27,3

–  –  –

Рисунок 40. Степень определения врачами-стоматологами терапевтами межальвеолярного расстояния % 52,2 75,0 25,0 47,8

–  –  –

Рисунок 41. Степень определения врачами-стоматологами терапевтами состояния мышц, височно-нижнечелюстного сустава, движений нижней челюсти Заключительный вопрос о качестве замещения дефектов твердых тканей зубов показал, что только 22,8% врачей считают свое качество высоким (10 баллов), 51,1% врачей оценивают свое качество на 8 баллов, а 26,1% – на 5 баллов (Рис. 42) .

22,8 26,1 %

–  –  –

Рисунок 42. Субъективная оценка качества замещения дефектов твердых тканей зубов По данным анкетирования 13,0% врачей-стоматологов терапевтов применяют коронковые вкладки лабораторного изготовления у 5,0-10,0% пациентов; большинство стоматологов терапевтов не владеют методами замещения дефектов твердых тканей зубов коронковыми вкладками и необходимого обследования зубочелюстной системы .

Большинство врачей-стоматологов терапевтов (73,9%) высоко оценивают собственное качество замещения дефектов твердых тканей зубов светоотверждаемым композитом, используя при этом основные критерии – краевое прилегание, соответствие цвету зуба, отсутствие окклюзионного суперконтакта реставрации и не учитывая окклюзионно-артикуляционные условия и последствия внутриротовой реставрации зубов .

Направление пациентов с дефектами твердых тканей зубов на консультацию к врачу-стоматологу ортопеду проводится 84,8% врачамистоматологами терапевтами при наличии у пациентов дефектов зубных рядов, всеми врачами – при разрушении окклюзионной поверхности зубов на 80,0% (при ИРОПЗ 50,0% только 21,7% врачей-стоматологов терапевтов направляют пациентов к врачам-стоматологам ортопедам) .

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность проведенного исследования обусловлена накопленным практическим опытом широкого применения композитных материалов для замещения дефектов зубов, возникших вследствие кариеса и других причин [30,63,81,93,94,134,143,146,154,171,183,188] .

Этот опыт показывает, как положительные, так и отрицательные результаты. Пломбы из композитного материала доступны для применения любым врачом стоматологом из-за простоты технологии, замещения дефекта производится быстро, пломбы недороги. В то же время прекрасные непосредственные результаты пломбирования зубов к отдаленным срокам пользования значительно ухудшаются, если пломбы не подвергаются периодической полировке и реставрации: они изменяют цвет, стираются, колонизируются микрофлорой, пропитываются пищевыми красителями, вокруг пломб нередко нарушены прилежащие ткани зуба [5,28,61,63,68,77,81,82,87,100,103,104,105,113, 149,150,196]. При этом применение композитных материалов не уменьшается, несмотря на возможность смещения дефектов зубов керамическими вкладками .

Преимущества керамики, обработанной путем обжига, фрезерования или прессования, известны: она высоко биоинертна, прочна, не подвергается стиранию и изменению цвета [16,22,31,50,55,68,73,109,127,138,151, 155,164,166,168,169,173,177,179,186,194,195,198]. В то же время замещение дефекта керамикой более трудоемкое на клиническом этапе, требует привлечения зуботехнической лаборатории и более дорого; кроме того, керамика – хрупкий материал .

Сопоставление двух возможных материалов для замещения дефектов зубов в некоторых клинических ситуациях, например, при множественном разрушении боковых зубов, подвергающихся значительной функциональной нагрузке, показывает теоретически целесообразность применения керамических вкладок, однако, такое предпочтение не распространяется на реальную практику терапевтической стоматологии. Требуется анализ такой ситуации и глубокое обоснование теоретических предпосылок относительно преимуществ керамических вкладок .

С целью повышения эффективности замещения дефектов боковых зубов при лечении множественного кариеса путем использования керамических коронковых вкладок проведено несколько разделов исследования .

В двух группах пациентов с большим количеством замещенных дефектов боковых зубов – с пломбами из композитного материала светового отверждения и с керамическими вкладками авторского изготовления – после 3-5 лет после завершения лечения проведено клинико-функциональное исследование. Эти группы названы КП и КВ (соответственно с композитными пломбами 210 человек и керамическими вкладками 70 человек) .

Их сравнение проводилось клинически с использованием стандартных критериев и показателей: распространенность заболеваний пародонта, повышенного стирания зубов, интенсивность кариеса и заболеваний пародонта по индексам КПУ и CPI, состояние гигиены по индексу ИГР-У .

При клиническом изучении артикуляции и окклюзии определяли анатомо-физиологическим методом высоту нижнего отдела лица, анализировалась окклюзиограмма по восковым отпечаткам, использовалась экспресс-диагностика дисфункции жевательного аппарата с помощью Гамбургского тестирования .

В качестве дополнительных методов исследования применялся компьютерный анализ окклюзии на аппарате «T-Scan III» (Tekscan, США) и состояния жевательных мышц по электромиографии на аппарате «Bio EMG III» (BioRESEARCH, США) .

На диагностических моделях в артикуляторе, настроенном по данным лицевой дуги, изучалась количество и площадь окклюзионных контактов .

Сравнительную оценку качества пломб из композитного материала и керамических вкладок проводили по критериям G. Ryge, предусматривающим краевую адаптацию, оценку анатомической формы, выявление кариеса, соответствие цвету зуба .

С целью изучения влияния керамических вкладок на ткани зуба при замещении обширного дефекта бокового зуба в сравнении с композитным материалом проведено трехмерное математическое моделирование напряженно-деформированного состояния в искусственном материале, дентине и эмали на примере медиально-окклюзионно-дистальной (МОД) полости .

Разработана специальная анкета для опроса врачей-стоматологов терапевтов по разделу адекватности обследования и выбора способа замещения дефектов боковых зубов при множественном кариесе; опрошены 92 врача по 10 вопросам анкеты .

Анализ клинической ситуации у пациентов с множественными пломбами из композитного материала в боковых зубах показал определенные закономерности:

– среди пациентов частной клиники больше женщин в возрасте до 50 лет;

– среди зубов с пломбами из композитного материала в боковом отделе зубного ряда интактные моляры встречаются единично примерно у 35,0% пациентов, а антагонирующие интактные моляры только у 25,0%;

– девитальные зубы под пломбами из композитного материала встречаются примерно у трети пациентов;

– более половины пломб замещают дефект II класса по Блэку (типа МО, МОД, ОД) с некоторым превышением доли полостей типа ОД в сравнении с МО и МОД;

– по показаниям, т.е. при разрушении окклюзионной поверхности до 50,0%, применяются только 72,0% пломб; нередко пломбы применяются даже после разрушения 80,0% окклюзионной поверхности .

Таким образом, около трети установленных пломб изначально уязвимы относительно долговременной эффективности в связи с неадекватным размером. Благоприятный фактор удерживания высоты нижней трети лица – интактные моляры антагонисты – при множественном кариесе сохраняются редко, что в сочетании с повышенным стиранием композита может провоцировать нарушение окклюзии и мышечно-суставных показателей зубочелюстной системы .

Относительно вкладок закономерности по клинической картине в момент фиксации вкладок во многом повторяют закономерности пломб из композитного материала. Отличия заключаются в равномерном обращении для лечения кариеса с помощью вкладок независимо от возраста (по-видимому в зависимости от материальных возможностей пациентов); у пользователей вкладками чаще встречаются сохранные интактные антагонисты в боковом отделе зубного ряда и чаще – девитальные зубы под вкладками; в отличие от пломб вкладками чаще замещаются полости I класса по Блэку, а при наличии полостей II класса реже замещаются окклюзионно-дистальные полости; за пределами показаний, т.е. при разрушении окклюзионной поверхности более 80,0%, применяются около 15,0% вкладок .

Таким образом, нарушения показаний к вкладкам имеется, но большинство вкладок изготавливаются с осмотрительностью, о чем свидетельствует более частое замещение полостей I класса по Блэку и меньшее количество вкладок за пределами показаний .

Стоматологический статус пациентов с множественными пломбами из композитного материала в боковых зубах в отдаленные сроки контроля (3-5 лет) достоверно хуже в сравнении с пациентами с керамическими вкладками .

По-видимому, сказываются такие факторы как: меньшие требования к тщательности формирования полости под пломбу, опасность оставления нависающего края пломбы в межзубных пространствах, стираемость композита и его повышенное абсорбирование в ротовой жидкости, адгезия микробов. Так, у пациентов с композитными пломбами распространенность гингивита и пародонтита 51,9% и 18,1%, распространенность повышенного стирания зубов 10,0%, интенсивность кариеса 12,4 с компонентом К 0,7 и Кп 0,8, интенсивность заболеваний пародонта по показателю CPI 2,6, гигиена рта по индексу ИГР-У 2,7. У пользователей керамическими вкладками перечисленные показатели лучше на 36,6%, 13,3%, 71,0%, 14,5%, 71,4%, 87,5%, 26,9%, 11,1% .

Следует заметить, что интенсивность кариеса в данном исследовании в обеих группах ниже в сравнении с российскими и московскими показателями, в том числе по количеству удаленных зубов [76]. Это объясняется выбором контингента для формирования групп – с множественным кариесом, но без большого количества удаленных зубов, которые сами по себе способны нарушить окклюзию и воспрепятствовать четкому пониманию, насколько множественные композитные пломбы влияют на окклюзионно-мышечные параметры пациента .

Очевидны преимущества керамических вкладок при конкретном сравнении качества с пломбами из композитного материала по стандартным критериям G. Ryge. Если брать для сравнения только показатель Alfa (высокое качество), то для композитных пломб через 3-5 лет эту оценку можно выставить 38,0% пломб по критерию «краевая адаптация», 48,9% – по критерию «анатомическая форма», 76,7% – по критерию «отсутствие кариеса», 32,1% – по критерию «соответствие цвету зубов». Неслучайна высокая потребность композитных пломб в немедленной замене (23,3%) и в замене из профилактических целей (17,4%) .

Состояние керамических вкладок очевидно лучше: в соответствии с указанными выше показателями на 47,6%, 46,9%, 12,9%, 64,6%, 48,9% и 78,2%. Обращает внимание меньшая разница меду пломбами и вкладками по показателю устойчивости к кариесу, что отражает более широкий механизм развития кариеса и меньшее значение реставрационного материала для сохранности тканей зуба .

Однако, значение реставрационного материала, в частности керамики, очень существенно для окклюзионно-мышечных параметров зубочелюстной системы. Известно, что множественный кариес негативно влияет на указанные параметры ввиду снижения межальвеолярного расстояния, возможного дистального сдвига нижней челюсти, вынужденного положения челюсти при жевании [4,5,6,8,9,10,35,37,38,48,72,79,85,118,123,124,126,130,135,137,148, 182,200]. Устранить окклюзионные нарушения непосредственно во рту при замещении множественных дефектов боковых зубов композитами, по нашему опыту и по мнению некоторых исследователей, нереально [21]. Широкая практика применения пломб при множественном кариесе боковых зубов способна зафиксировать и даже развить негативные окклюзионные нарушения с последующим отрицательным воздействием на артикуляцию, мышцы челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстной сустав [10,11, 15,27,29,35,40,43,57,72,75,78,79,85,102,108,118,126,132,136,159,163,176,199] .

Исходное наличие каких-либо зубочелюстных аномалий еще больше усложняет ситуацию .

Приведенные рассуждения подтверждаются результатами специального функционального обследования пациентов в группе КП и КВ. Так, у пользователей композитными пломбами болезненность мышц, травматичность эксцентрической окклюзии, асинхронность звука при смыкании зубов, асимметричное открывание рта, внутрисуставные шумы, ограниченное или чрезмерное открывание рта (Гамбургское тестирование) выявлялись у 18,6%, 12,4%, 9,1%, 11,0%, 4,3% и 1,0%, что обуславливало отнесение 18,1% обследованных к группе риска и 4,8% к группе дисфункции жевательного аппарата. Соответствующие показатели Гамбургского тестирования у пользователей керамическими вкладками лучше на 23,1%, 88,7%, 69,2%, 48,2%, 34,9%, 100,0%, 68,8% и 100,0%. Обращает внимание меньшая разница в сравнении с другими показателями таких параметров, как болезненность мышц при пальпации и выявляемость внутрисуставных шумов, что отражает иные (стрессогенные) возможные причины, воздействующие на тонус мышц. В то же время профилактическое воздействие керамических вкладок, которые изготавливаются в сочетании с восстановлением межальвеолярного расстояния и, по показаниям, с периодом пользования специальными каппами для перестройки миотатического рефлекса, несомненно в части сохранения оптимальных окклюзионно-артикуляционных и мышечных параметров зубочелюстной системы .

Это подтверждается объективными результатами аппаратурного исследования окклюзии на аппарате «T-Scan III» и оценки состояния жевательных мышц с использованием электромиографа «Bio EMG III». При наличии керамических вкладок биоэлектрические потенциалы жевательных мышц находятся в более оптимальном интервале 2,4mV и 37,1mV в положении соответственно физиологического покоя и максимального сжатия зубов, тогда как при наличии композитных пломб мышцы более напряжены (соответственно на 22,6% и 8,6%). Характерная для 16,7% пациентов с пломбами из композитного материала асимметрия биоэлектрической активности мышц справа и слева выявляется на 48,5% реже у пользователей керамическими вкладками. Приведенные данные показывают более существенный вклад асимметрии мышечной деятельности в развитие дисфункциональных состояний мышц и височно-нижнечелюстного сустава при множественном кариесе .

Данные аппарата «T-Scan III» выявляют при наличии множественных пломб из композитного материала значительные окклюзионные нарушения, в частности преждевременные и суперконтакты, отклонение вектора от средней линии, несимметричность баланса правой и левой стороны более 20,0% (соответственно у 85,7%, 57,3%, 34,3% обследованных); средняя скорость достижения множественного контакта составляет в группе КП 0,55сек. При наличии керамических вкладок выявляемость патологических окклюзионных явлений значительно меньше (соответственно на 95,0%, 87,6%, 91,8%);

средняя скорость достижения множественного контакта в группе КВ на 49,1% меньше. Столь значительная разница выявления окклюзионных нарушений между пользователями вкладками и пломбами отражает единичные факты диагностики нарушения окклюзии у пациентов с множественными керамическими вкладками .

Наблюдается некоторое уменьшение выявляемости окклюзионных и мышечных нарушений у пациентов с наличием интактных антагонистов на фоне множественных композитных пломб, в частности выявляемость дисфункции жевательного аппарата и признаков риска ее развития уменьшается соответственно на 25,4% и 61,2%. Однако, интактные антагонисты не могут обеспечить такие же высокие показатели .

Данные компьютерной окклюзиографии подтверждаются анализом полученных клинически восковых окклюзиограмм и анализом диагностических моделей в артикуляторе. Асимметричность, нестабильность и уменьшение площади окклюзионных контактов при наличии пломб из композитного материала в боковых зубах в той же мере выявлялись указанными методами, особенно важно снижение количества окклюзионных контактов в связи с уплощением зубов ввиду стираемости пломб и уменьшения суммарной окклюзионной площади почти в два раза в сравнении с ситуацией применения керамических вкладок .

Эксплуатационные характеристики пломб из композитного материала и керамических вкладок во многом зависят от сопротивляемости материалов, тканей зуба многократным жевательным нагрузкам. Путем трехмерного математического моделирования нижнего премоляра, имеющего полость типа МОД, замещенную светоотверждаемым композитом или керамической вкладкой, получены максимальные напряжения в дентине, эмали и реставрационных материалах при нагрузке 100Н, которые далеки от пределов прочности моделируемых объектов за исключением эмали. Эмаль по контакту с пломбой или вкладкой, а также по шейке зуба имеет запас прочности всего 12,4% и 9,4%, что может привести к ее растрескиванию при увеличении нагрузки или истончении слоя эмали при препарировании полости; кроме того, столь обширный дефект, по-видимому, скорее подлежит восстановлению с помощью искусственной коронки на штифтовой вкладке .

Другим важнейшим выводом математического моделирования стал вывод об идентичности напряженно-деформированного состояния в зубе и в замещающем материале, независимо от свойств этого материала, что показывает отсутствие какого-либо разрушающего биомеханического воздействия керамической вкладки на зуб в сравнении с более эластичным композитным материалом. Одинаковы зоны максимальных напряжений: в дентине – вдоль наружной поверхности шейки зуба; в эмали – вдоль нижней границы контакта с композитной реставрацией и керамической вкладкой, а также по внутренней поверхности пришеечной части эмали, в композитной реставрации и керамической вкладке – по окклюзионной и боковой поверхности. Наименьший запас прочности в дентине составляет 10,6 раз по наружной поверхности шейки зуба при использовании композита и керамики, 13,5 раз и 12,2 раз в композите и керамике по боковой поверхности реставрации .

Причинами невысокого качества композитных реставраций в отдаленные сроки, как выяснилось по данным анкетирования врачейстоматологов терапевтов, являются недостаточные знания врачей этой компетенции в вопросах окклюзии и артикуляции, неумение изготавливать керамические вкладки и нежелание передавать пациента врачу-стоматологу ортопеду, хотя замещение дефекта пломбой из композитного материала зачастую превышает предусмотренные показания. Следует согласиться с категоричным мнением Бештоковой Ф.Х. «внутриротовая реставрация множественных средних и больших дефектов боковых зубов пломбировочными материалами не позволяет восстановить функцию жевательных мышц и оптимальные гнатологические характеристики и способствует прогрессированию патологических изменений в зубочелюстной системе» По нашему мнению, восстановление оптимальных [21] .

гнатологических параметров возможно только путем лабораторного изготовления вкладок с учетом окклюзионно-артикуляционной диагностики .

Только 13,0% врачей-стоматологов терапевтов применяют коронковые вкладки лабораторного изготовления у 5,0-10,0% пациентов. Две трети терапевтов высоко оценивают собственное качество замещения дефектов твердых тканей зубов светоотверждаемым композитом, что объясняется использованием ограниченного количества критериев качества (краевое прилегание, соответствие цвету зуба, отсутствие окклюзионного суперконтакта). Врачи недооценивают и не учитывают окклюзионноартикуляционные условия и последствия внутриротовой реставрации зубов .

Реальное направление пациентов с дефектами твердых тканей зубов на консультацию к стоматологу-ортопеду проводится только при наличии у пациентов дефектов зубных рядов и разрушении окклюзионной поверхности зубов на 80,0%, что требует уже изготовление коронки .

Высокая распространенность множественного разрушения боковых зубов у взрослых с учетом результатов проведенного исследования делает возможными практические рекомендации, предусматривающие обучение врачей-стоматологов терапевтов диагностике окклюзионно-артикуляционных нарушений (в том числе аппаратурной) у пациентов с множественным кариесом, клинико-лабораторным этапам изготовления керамических вкладок. Только такой подход позволит резко улучшить качество лечения множественного кариеса боковых зубов .

ВЫВОДЫ

1. Среди пломб из композитного материала в боковых зубах при множественном кариесе 56,3% замещают дефекты II класса по Блэку (в том числе 16,7% типа МОД); среди зубов 40,7% девитальны, с разрушением окклюзионной поверхности более 50,0% – 28,0% (среди керамических вкладок соответствующие показатели 37,1%, 14,5%, 56,9%, 37,1%). Анализ через 3-5 лет выявляет высокое качество (Alfa по критериям G. Ryge) при оценке краевой адаптации у 38,0% пломб и 73,6% керамических вкладок, анатомической формы – соответственно у 48,9% и 92,1%, отсутствия кариеса

– у 76,7% и 88,1%, соответствия цвету зуба – у 32,1% и 90,6%; 23,3% пломб из композитного материала требуют немедленной замены, а 17,4% – замены с профилактическими целями; при использовании керамических вкладок соответственно 11,9% и 3,8% .

2. Стоматологический статус пациентов с множественными пломбами из композитного материала в боковых зубах в отдаленные сроки контроля характеризуется более негативными показателями в сравнении с пациентами с керамическими вкладками: распространенность заболеваний пародонта соответственно 70,0% и 48,6%, повышенного стирания зубов – 10,0% и 2,9%, интенсивность кариеса – 12,4 и 10,6; компонент К в индексе КПУ 1,5 и 0,3;

интенсивность заболеваний пародонта (CPI) 2,6 и 1,9. Выявляемость дисфункции жевательного аппарата и группы риска дисфункции по результатам Гамбургского тестирования составляет 10,0% и 18,1% при наличии пломб (0% и 5,7% – керамических вкладок); биоэлектрические потенциалы жевательных мышц по данным «Bio EMG III» – от 3,1mV при физиологическом покое до 40,6mV при максимальном сжатии зубов с нарушением симметрии биоэлектрической активности мышц у 16,7% обследованных (при наличии керамических вкладок соответственно 2,4mV, 37,1mV, 8,6%). Интактные антагонисты снижают выявляемость дисфункции жевательного аппарата и признаков риска ее развития соответственно на 60,4% и 25,4% .

3. По данным компьютерного анализа на аппарате «T-Scan III»

нарушения окклюзии в виде преждевременных и суперконтактов, отклонения вектора от средней линии, несимметричность баланса правой и левой стороны более 20,0% выявляются в отдаленные сроки после замещения множественных дефектов боковых зубов пломбами из композитного материала соответственно у 85,7%, 57,3%, 34,3% обследованных при средней скорости достижения множественного контакта 0,55сек (при использовании керамических вкладок – не более чем у 7,1% при скорости достижения контакта 0,27сек). Асимметричность, нестабильность и уменьшение площади окклюзионных контактов при наличии пломб из композитного материала в боковых зубах также выявляются на клинических и лабораторных окклюзиограммах .

4. Функциональные напряжения при нагрузке бокового зуба, восстановленного композитной реставрацией или керамической вкладкой, не имеют значимых различий по величине и картине распределения напряжений в дентине, эмали и реставрационных материалов. Зоны максимальных напряжений в дентине локализуются вдоль наружной поверхности шейки зуба (–15,8 МПа); в эмали – вдоль нижней границе контакта с композитной реставрацией (+29,8 МПа, –41,0 МПа) и керамической вкладкой (+30,8 МПа,

–36,0 МПа), а также по внутренней поверхности пришеечной части эмали (–30,8 МПа, –31,1 МПа), в композитной реставрации и керамической вкладке

– по окклюзионной (–26,2 МПа) и боковой поверхности (+13,1 МПа и +15,9 МПа). Наименьший запас прочности в дентине составляет 10,6 раз по наружной поверхности шейки зуба при использовании композита и керамики, 13,5 раз и 12,2 раз в композите и керамике по боковой поверхности реставрации, 12,4% и 9,4% в эмали по нижней границе окклюзионной части .

5. По данным анкетирования 13,0% врачей-стоматологов терапевтов применяют коронковые вкладки лабораторного изготовления у 5,0-10,0% пациентов; большинство стоматологов-терапевтов не владеют методами замещения дефектов твердых тканей зубов вкладками и необходимого обследования зубочелюстной системы; 73,9% врачей высоко оценивают собственное качество наложения пломб, используя при этом основные критерии – краевое прилегание, соответствие цвету зуба, отсутствие окклюзионного суперконтакта – и не учитывая окклюзионноартикуляционные условия и последствия внутриротовой реставрации зубов;

направление на консультацию к стоматологу-ортопеду используют 84,8% стоматологов-терапевтов при наличии дефектов зубных рядов, 100,0% – при разрушении окклюзионной поверхности зубов на 80,0% (при ИРОПЗ 50,0% – только 21,7%) .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программы обучения студентов, ординаторов и аспирантов, а также в учебные программы повышения квалификации врачей-стоматологов терапевтов и врачей-стоматологов общей практики рекомендуется включить:

– раздел практического освоения методов измерения высоты нижнего отдела лица; оценки состояния окклюзии, артикуляции, мышц челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстного сустава для диагностики факторов риска дисфункции жевательного аппарата у лиц с множественными дефектами боковых зубов;

– раздел изучения клинико-лабораторных этапов замещения дефектов зубов вкладками лабораторного изготовления .

2. При выборе метода замещения дефектов боковых зубов при множественном кариесе и его осложнениях необходимо проведение диагностики окклюзионно-артикуляционных и мышечно-суставных параметров зубочелюстной системы .

3. Множественные поражения кариесом боковых зубов, индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба более 0,5, признаки дисфункции жевательного аппарата по экспресс-диагностике с помощью Гамбургского тестирования являются показаниями к замещению дефектов зубов керамическими вкладками .

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакаров С.И., Сорокин Д.В., Абакарова Д.С., Степанов П.С. Оценка стоматологического статуса у пациентов с различными видами съемных протезов и показателями минеральной плотности костей // Институт стоматологии. 2016. № 1 (70). С. 32-35 .

2. Азари Я.Д. Изучение ближайших и отдалённых результатов восстановления разрушенных зубов предварительными протезами // Автореф .

дисс… канд. мед. наук.– Санкт-Петербург.– 2011.– 19с .

3. Азиев Т.В. Дистальный сдвиг нижней челюсти. Этиология, клиника, диагностика, методы ортопедического лечения // Автореф. дисс… канд. мед .

наук.– Ставрополь.– 2009.– 20с .

4. Аль-Саггаф Сами А.Х. Диагностика и комплексное лечение декомпенсированной повышенной стираемости зубов, сочетанной с зубочелюстными аномалиями и деформациями // Автореф. дисс… канд. мед .

наук.– Уфа.– 2014.– 24с .

5. Амирханян М.А. Влияние профессиональных физических и эмоциональных нагрузок на окклюзионно-артикуляционные параметры зубочелюстной системы // Автореф. дисс… канд. мед. наук.–Москва.–2015.– 25с .

6. Антоник М.М., Муравьева Н.С., Мурашов М.А., Лебеденко И.Ю .

Эффективность временных изготовленных по CEREC-реставраций, индивидуальным параметрам ВНЧС // Cathedra.– 2010.– №32.– С. 60-63 .

7. Антоник М.М., Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Калинин Ю.А .

Анализ статической и динамической окклюзии зубных рядов на диагностических моделях // Российский стоматологический журнал.– 2011.– №1.– С. 4-6 .

8. Антоник М.М., Арутюнов С.Д., Калинин Ю.А., Лебеденко И.Ю .

Компьютерная диагностика и окклюзионная терапия у больных с мышечносуставной дисфункцией // Современная ортопедическая стоматология.– 2011.– №16.– С. 6-25 .

9. Антоник М.М. Компьютерные технологии комплексной диагностики и лечения больных с патологией окклюзии зубных рядов, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией // Автореф. дисс… докт. мед. наук.– Москва.– 2012.– 44с .

10.Арсенина О.И., Попова А.В., Гус Л.А. Значение окклюзионных нарушений при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология.– 2014.– №6.– С. 64-67

11.Арсенина О.И., Гус Л.А., Стариков Н.А., Погобало И.В. Современные аспекты диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов при дистальном прикусе // Стоматология.– 2015.– №6.– С.75-76 .

12.Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Зотов П.П., Вартанов Т.О. Опыт использования экспертных оценок при разработке критериев качества реставрации разрушенных зубов // Сибирский медицинский журнал.– 2010.– №6.– С.169-171 .

13.Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Вартанов Т.О., Зотов П.П. Разработка критериев качества реставрации разрушенных коронок зубов на основе экспертных оценок // Сборник научных статей «Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни». Т.2.– РИО ИГИУВА.– 2010.– С. 151-157 .

14.Арутюнов С.Д., Ерошин В.А., Перевезенцева А.А., Бойко А.В., Широков И.Ю. Критерии прочности и долговременности временных несъемных зубных протезов. Институт стоматологии.– 2010.– №4.– С.84-88 .

15.Арушанян А.Р,, Климов А.В. Лечение пациентов с дистальной окклюзией с учетом анатомотопографических особенностей строения височно-нижнечелюстных суставов // Бюллетень медицинских Интернетконференций.– 2015.– Т. 5, № 4.– С. 270-272 .

16.Асташина Н.Б., Анциферов В.Н., Рогожников Г.И., Казаков С.В., Рогожников А.Г. Комбинированные титанокомпозитные вкладки для реставрации зубов // Институт стоматологии.– 2011.– №2.– С. 84-85 .

17.Бабина К.С., Боровский Е.В., Макеева И.М. Выбор метода индексной оценки гигиенического состояния полости рта // Сеченовский вестник.– 2013.– (11).– С. 10-14 .

18.Бекижева Л.Р. Ошибки при планировании лечения основных стоматологических заболеваний на современном этапе // Автореф. дисс… канд. мед. наук. – Москва.– 2013.– 25с .

19.Берсанов Р.У. Функциональная и экономическая эффективность современных методов ортопедической реабилитации больных с частичной и полной адентией // Автореф. дисс… докт. мед. наук. – Москва.– 2016.– 48с .

20.Бештокова Ф.Х. Клиническое значение восковой подготовки диагностических моделей при восстановлении разрушенных окклюзионных поверхностей жевательных зубов // Сборник научных работ «Актуальные вопросы клинической стоматологии».– 2009.– С. 215-218 .

21.Бештокова Ф.Х. Сравнительная оценка эффективности восстановления разрушенной окклюзионной поверхности боковых зубов // Автореф. дисс… канд. мед. наук. – Ставрополь.– 2010.– 19с .

22.Бехле С. Реставрации из прессованной керамики и спектр их показаний // PROLAB IQ.- 2016.– №19.– С.32-40

23.Богатова Е.А. Разработка методики индивидуального конструирования окклюзионной поверхности зубных рядов. Медиаль // Материалы 1 Всероссийской 12 научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием “Современные решения актуальных научных проблем в медицине”.– 2012.– №1 (6).– 83с .

24.Боровский Е.В., Носикова С.Н. Клинико-лабораторное исследование состояния пломб полостей класса I // Стоматология для всех.– 2012.– №1.– С .

10-11 .

25.Брагарева Н.В. Эффективность обследования и лечения пациентов с различными факторами компенсации окклюзионных взаимоотношений при физиологической окклюзии // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2014.– 22с .

26.Брагин Е.А., Скрыль А.В., Мрикаева М.Р. Напряженнодеформированное состояние корней зубов, восстановленных различными штифтовыми конструкциями // Кубанский научный медицинский вестник.– 2013.– № 1.– С. 35–37 .

27.Брагин Е.А., Брагарева Н.В., Долгалев А.А., Крошка Д.В. Анализ частоты встречаемости признаков окклюзионных нарушений у пациентов с целостными зубными рядами и ортогнатическим прикусом // Актуальные вопросы клинической стоматологии.– 2014.– С. 250-253 .

28.Бронштейн Д.А., Олесов Е.Е., Новоземцева Т.Н., Ремизова А.А., Чуянова Е.Ю., Шмаков А.Н. Потребность в стоматологической профилактике, лечении и протезировании работников промышленного предприятия с отягощенным соматическим статусом // Стоматология для всех.– 2016.– №3.– С.56-57 .

29.Булычева Е.А., Чикунов С.О., Трезубов В.Н., Грищенков А.С .

Доказательства психического генеза гипертонии жевательных мышц // Институт стоматологии.– 2012.– № 3.– С. 36–40 .

30.Вайц С.В.Оптимизация процесса реставрации зубов в эстетической стоматологии // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Омск.– 2010.– 25с .

31.Вартанов Т.О. Основные этапы внедрения технологии безметалловых конструкций в практику ортопедической стоматологии. // Сибирский медицинский журнал.– 2012.– №4.– С.102-104 .

32.Вартанов Т.О. Клинико-организационные аспекты использования цельнокерамических конструкций зубных протезов в практике ортопедической стоматологии // Автореф. дисс…канд. мед. наук.– Москва.– 2013.– 24с .

33.Войтяцкая И.В. Анатомо-физиологическое обоснование объема и тактики лечения стоматологических больных со сниженным прикусом // Автореф. дисс… докт. мед. наук.– Санкт-Петербург.– 2016.– 47с .

34.Войтяцкая И.В., Цимбалистов А.В. Определение центральной окклюзии (центрального соотношения челюстей) функциональнофизиологическим методом // Ортопедическая стоматология: национальное руководство.– ГЭОТАР-Медиа.– 2016.– С. 521-532 .

35.Гаврилов Л.Л. Клинико-лабораторное исследование погрешностей, возникающих при регистрации соотношения зубных рядов // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2012.– 21с .

36.Гаврюшова Л.В. Эффективность лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией при различных вариантах расположения элементов височно-нижнечелюстного сустава // Автореф. дисс…канд. мед. наук.– Волгоград.– 2011.– 23с .

37.Гареев П.Т. Роль премоляров в формировании нейро-мышечноокклюзионного равновесия // Автореф. дисс…канд. мед. наук.– Москва.– 2013.– 24с .

38.Гвасалия Л.В. Сравнительная оценка аппаратных методов диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Автореф .

дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2012.– 25с .

39.Геворкян Т.В. Состояние органов и тканей полости рта при коррекции зубоальвеолярных аномалий и деформаций с использованием стоматологических капп // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2014.– 24с .

40.Гелетин П.Н., Романов А.С., Карелина А.Н., Морозов В.Г., Пантелеев В.Д. Эффективность применения электромиографического исследования для дифференциальной диагностики заболеваний височнонижнечелюстного сустава // Ученые записки Орловского Государственного Университета.– 2014.– № 7 (63).– С. 33– 35 .

41.Гелетин П.Н., Карелина А.Н., Романов А.С., Мишутин Е.А. Способ диагностики болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Российский стоматологический журнал.– 2016.– № 2.– С. 82-84 .

42.Гелетин П.Н. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава:

этиология, патогенез и оптимизация терапии (клинико-экспериментальное исследование) // Автореф. дисс… докт. мед. наук.– Саратов.– 2016.– 36с .

43.Герасимова Л.П., Якупов Б.Р. Исследование функционального состояния собственно жевательной и височной мышц височнонижнечелюстного сустава при мышечно-суставной дисфункции связанной с окклюзионными нарушениями с применением электромиографа // Наука в центральной печати России, ГНУ ВНИИТиН Россельхозакадемии.– 2013.– С.178-181 .

44.Грищенков А.С. Разработка и обоснование патогенетической терапии при гипертонии жевательных мышц // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Санкт-Петербург.– 2014.– 15с .

45.Гус Л.А. Значение компьютерной аксиографии в диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальным прикусом // Стоматология.– 2015.– №6.– 2.– С. 66-67

46.Данилина Т.Ф., Шмаков А.М., Воробъев А.А., Верстаков Д.В .

Исследование прочностных характеристик твердых тканей зубов после витальной ампутации // Фундаментальные исследования. Медицинские науки.– 2013.– №9.– С. 945-948 .

47.Джанаева А.Т. Нейромышечная нормализация окклюзии у пациентов с несъемными конструкциями зубных протезов // Автореф. дисс… канд. мед .

наук.– Москва.– 2011.– 26с .

48.Долгалев А.А., Брагарева Н.В. Факторы нарушения смыкания зубных рядов у пациентов с целостными зубными рядами и ортогнатическим прикусом // Актуальные вопросы клинической стоматологии.– 2013.– С. 364Долгих И.М. Клинико-экспериментальное обоснование конструирования цельнокерамических накладок и их окклюзионных взаимоотношений при полном разрушении жевательной поверхности зубов // Автореф. дисс…канд. мед. наук.– Красноярск.– 2006.– 26с .

50.Дьяконенко Е.Е., Лебеденко И.Ю. Обзор публикаций в журнале «Journal of Dental Materials» по мировым тенденциям в изучении стоматологических керамических материалов // Стоматология.– 2016.– №5.– С.61-68 .

51.Еремин И.В. Сравнительная клинико-функциональная оценка методов прямой реставрации зубов // Автореф. дисс…канд. мед. наук.– Пермь.– 2008.– 22с .

52.Ермак Е.Ю., Долгих И.М., Парилов В.В. Результаты клинического исследования функционирования двух цельнокерамических систем накладок // Бюллютень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (Иркутск).– 2006.– №2.– С. 170-173 .

53.Ефимович О.И., Смотрова А.Б. Анатомо-функциональные особенности зубов и окклюзионная коррекции зубов с применением компьютерной программы T-Scan. // Материалы первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука-эффективная практика».– 2010.– С. 39-41 .

54.Ешидоржиев В.Д. Компьютеризированное клиническое формирование окклюзионного равновесия при ортопедическом лечении больных с концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти // Автореф .

дисс…канд. мед. наук.– Москва.– 2013.– 24с .

55.Зотов П.П. Методические подходы к выбору технологий восстановления разрушенных зубов // Автореф. дисс…канд.мед.наук.– Москва.– 2012.– 24с .

56.Зубарев А.И. Реставрационная терапия дефектов твердых тканей зубов 1 класса по блэку при применении адгезивных систем различного типа // Автореф. дисс… канд.мед.наук.– Омск.– 2013.– 25с .

57.Ибрагимов Т.И., Джанаева А.Т., Цаллагов А.К., Есенова З.С., Таутиев О.Т., Капланова З.А. Электромиографический контроль нормализации окклюзии у пациентов при ортопедическом лечении включенных дефектов зубных рядов // Стоматология для всех.– 2010.– №1.– С.10-13 .

58.Ибрагимов Т.И., Гришкина М.Г., Цаликова Н.А. Применение местного обезболивания при изготовлении эстетичных керамических реставраций зубов с использованем САD/САМ технологий // Российская стоматология. Материалы ХШ Международного стоматологического конгресса по анестезии, седации и контролю над болью.– 2012.– т.5, № 3.– с.74 .

59.Ивашов А.С., Мандра Ю.В., Зайцев Д.В. Моделирование деформационного поведения зубов человека после реставрации // Проблемы стоматологии. - 2016. - №2. - С. 19 23 .

60.Калинин Ю.А. Особенности артикуляции и окклюзии зубных рядов у пациентов с генерализованной формой повышенного стирания // Автореф .

дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2009.– 24с .

61.Камалова Г.Р. Характеристика стоматологического здоровья населения малых городов Западной Сибири и формирование системы профилактики стоматологических заболеваний // Автореф. дисс… канд. мед .

наук.– Екатеринбург.– 2013.– 25с .

62.Кано П., Баратьери Л.Н., Гондо Р. Керамические реставрации: новые взгляды и концепции эстетической реабилитации // PROLAB IQ.– 2010.– №12.– С.74-87

63.Кисельникова Л.П., Ковальчук М.А., Плюхина Т.П., Мастерова И.В., Лебеденко И.Ю. Клиническая и лабораторная оценка эффективности применения прямых композитных реставраций и керамических вкладок, изготовленных на аппарате 3, у детей // Российский CEREC стоматологический журнал.– 2013.– №4. – С. 27-32 .

64.Климов А.В. Оптимизация ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией // Автореф .

дисс… канд. мед. наук.– Саратов.– 2016.– 22с .

65. «Клинические рекомендации (протоколы лечения) кариес зубов» // СтАР, Москва.– 2014.– 85с .

66.«Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе болезни периапикальных тканей» // СтАР, Москва.– 2014.– 126с .

67.Кобзарь А. И. Прикладная математическая статистика. — М.:

Физматлит, 2006. — 238 с .

68.Ковальчук М.А., Плюхина Т.П., Мастерова И.В., Мороков Е.С .

Экспериментальная оценка качества поверхности композитных и керамических образцов при различных методах окончательной обработки // Материалы II Российского Регионального конгресса Международной ассоциации детской стоматологии.– 2014.– С. 210-213 .

69.Ковальчук М.А. Восстановление первых постоянных моляров у детей при помощи керамических вкладок, изготовленных на аппарате Cerec 3 // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2015.– 24с .

70.Коледа П.А., Жолудев С.Е., Кондоба И.Н. Применение цельнокерамических реставраций для восстановления депульированных зубов // Проблемы стоматологии.– 2007.– № 3.– С. 15-21 .

71.Коледа П.А. Экспериментально-клиническое обоснование ортопедического лечения дефектов депульпированных моляров керамическими реставрациями авторской конструкции // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Екатеринбург.– 2007.– 18с .

72.Коннов В.В., Шоломов И.И., Степанова Я.Ю., Климов А.В .

Функциональные нарушения в зубочелюстной системе при патологии окклюзии // Сборник научных трудов по материалам Международной научнопрактической конференции «Образование и наука: современное состояние и перспективы развития».– Тамбов.– 2015.– Ч. 4.– С. 79-80

73.Кузнецов Д.Л. Клинико-лабораторное обоснованипе применения виниров непрямого изготовления из композита и прессованной керамики // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Тверь.– 2015.– 22с .

74.Кузнецова Л.А., Николаенко С.А. Клиническая оценка состояния частично замещенной реставрации // Российская стоматология.– 2009. – №2.– С.49-53 .

75.Кузнецова Т.Е. Оценка состояния окклюзионных контактов у пациентов с дистальной окклюзией при нарушениях осанки // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2013.– 24с .

76.Кузьмина Э.М. Стоматологическая заболеваемость населения России // Москва.– 2009.– 236с .

77.Кузьмина Э.М., Невдачина И.Ф., Равинская А.А. Влияние комплекса профилактических средств на клиническую оценку реставраций твердых тканей зубов из светоотверждаемого композиционного материала «Ceram X mono» // Dental Forum.– 2011.– №4.– С. 24-26 .

78.Лапина Н.В. Стомато-соматические параллели в процессе ортопедической реабилитации стоматологических больных с сопутствующими заболеваниями // Автореф. дисс… докт. мед. наук.– Москва.– 2012.– 46с .

79.Лебеденко И.Ю., Акоев З.У., Есенова З.С., Золотницкий И.В., Джанаева А.Т. Состояние функции височно-нижнечелюстных суставов у музыкантов, играющих на скрипке, по данным аксиографии // Cathedra.– 2010.– №33-34.– С. 50-53 .

80.Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М. Инструментальная функциональная диагностика зубочелюстной системы // Монография «МЕДпресс-информ».– 2010.– 80с .

81.Лебеденко И.Ю., Кисельникова Л.П., Ковальчук М.А., Плюхина Т.П., Мастерова И.В. Сравнительное клиническое исследование состояния прямых композитных реставраций и керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3 у детей // Российская стоматология.– 2013.– №4.– Том 6.– С. 65-70 .

82.Лёвкин А.В., Гринин В.М. Оценка качества пломбирования зубов современными композитными материалами в условиях долгосрочного наблюдения // Dental Forum.– 2013.– (50).– С.10-12 .

83.Ливанова О.Л. Дифференциальные алгоритмы выбора композитных материалов при эстетических реставрациях твердых тканей зубов // Автореф .

дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2009.– 24с .

84.Макеева И.М., Адилханян В.А., Загорский В.В. Биомеханическое обоснование выбора материала для пломбирования поверхностных дефектов класса I по Блэку // Институт стоматологии.– 2013.– " (59).– С. 80-82 .

85.Макеева И.М., Самохлиб Я.В. Окклюзия и активность жевательных мышц у здоровых молодых людей // Ортодонтия.– 2013.– №.– С. 14-19 .

86.Макеева И.И., Туркина А.Ю., Загорский В.В .

Биомеханика соединения твердых тканей зуба с пломбировочными материалами // Институт стоматологии.– 2014.– №.– С. 114-116 .

87.Макеева И.М., Авдеенко О.Е. Особенности стоматологического статуса у членов организованных коллективов и профессиональных сообществ // Стоматология.– 2016.– Т. 95. №.– С. 63-66 .

88.Максимова Е.А. Разработка алгоритма контроля ортопедического стоматологического лечения пациентов с дисфункцией височнонижнечелюстного сустава и постуральными нарушениями // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2015.– 24с .

89.Маленкина О.А. Особенности формирования мышечноокклюзионного равновесия при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2012.– 24с .

90.Мамедова Л.А., Осипов А.В., Смотрова А.Б. Анализ окклюзионных контактов при восстановлении жевательных зубов с помощью компьютерной программы T-Scan // Стоматология для всех.– 2009.– №2.– C. 22-25 .

91.Мандра Ю.В. Повышенная стираемость зубов: ранние клинические проявления, морфоструктурные изменения, лечебно-профилактические методы коррекции // Автореф. дисс… докт. мед. наук.– Екатеринбург.– 2011.– 48с .

92. Массарский И.Г., Массарская Н.Г., Аболмасов Н.Н., Аболмасова Е.В. Математическое моделирование и конечно-элементный анализ напряженно-деформированного состояния системы «зуб – штифтовая культевая вкладка – цельнолитая коронка» // Институт стоматологии.– 2014.– №2 (63).– С. 95-97 .

93.Митронин А.В., Примерова А.С. Лабораторный анализ полимеризационной усадки материала на основе силорана в сравнении с традиционными метакрилатными композитами, предназначенными для пломбирования дефектов жевательной группы зубов // Российская стоматология.– 2011.– №3.– том 4.– С. 16-18

94.Мрикаева М.Р. Совершенствование подходов при восстановлении дефектов твердых тканей зуба после эндодонтического лечения // Автореф .

дисс… канд. мед. наук.– Нижний Новгород.– 2013.– 23с .

95.Муравьева Н.С. Современные возможности электронной аксиографии в диагностике текущего состояния височно-нижнечелюстного сустава // Сборник трудов Всероссийской научно-практической V конференции.– 2008.– С. 205-206 .

96.Мурашов М.А., Муравьёва Н.С. Применение «CEREC-3D»

технологии для протезирования передних зубов верхней челюсти после травмы // День науки молодёжи МГМСУ. Материалы конференции.– 2009.– 71с .

97.Мурашов М.А. Применение системы «CEREC-3D» для протезирования коронок передних зубов верхней челюсти после травмы // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2009.– 25с .

98.Невдачина И.Ф. Клинико-лабораторное обоснование профилактических мероприятий при реставрациях твердых тканей зубов // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2011.– 24с .

99.Николаенко С.А., Шапиро Л.А., Зубарев А.И. Клиническая оценка состояния реставраций в полостях 1 класса при применении адгезивных систем различного типа // Клиническая стоматология.– 2011.– Т.2, №58.– С.10Новоземцева Т.Н., Ремизова А.А., Олесова В.Н., Каганова О.С., Лесняк А.В., Шмаков А.Н. Стоматологический статус работников с радиационно-опасными производственными факторами в сопоставлении с работающими в нормальных условиях труда // Российский стоматологический журнал.– 2016.– №3.– С. 158-160 .

101. Носикова С.Н. Анализ ошибок при реставрации зубов // Автореф .

дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2012.– 22с .

102. Огир Е.С., Кузнецова Т.Е, Пронина К.С. Анализ взаимосвязи окклюзионных взаимоотношений и биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области // Dental forum.– 2013.– №3.– С. 72-73 .

103. Олесов Е.Е., Лесняк А.В., Узунян Н.А., Диденко Л.В., Автандилов Г.А., Юффа Е.П., Адамчик А.А. Экспериментальное изучение биодеградации и микробной колонизации реставрационных стоматологических материалов // Российский стоматологический журнал.– 2015.– №4.– С. 4-6 .

104. Олесова В.Н., Арутюнов С.Д., Воложин А.И., Ибрагимов Т.И., Лебеденко И.Ю., Левин Г.Г., Лосев Ф.Ф., Мальгинов Н.Н., Чумаченко Е.Н., Янушевич О.О. Создание научных основ, разработка и внедрение в клиническую практику компьютерного моделирования лечебных технологий и прогнозов реабилитации больных с челюстно-лицевыми дефектами и стоматологическими заболеваниями // Москва–2010–144с .

105. Олесова В.Н., Уйба В.В., Новоземцева Т.Н., Ремизова А.А., Олесов Е.Е. Отдаленные результаты стоматологической диспансеризации работников промышленных предприятий с опасными условиями труда (клиникоэкономическое исследование) // Стоматология.– 2017.– №1.– С. 12-15 .

106. Олесова В.Н., Бобер С.А., Олесов Е.Е., Юффа Е.П., Глазкова Е.В., Некрасова Е.А. Зависимость напряженно-деформированного состояния корня зуба от условий функционирования штифтовой конструкции // Российский стоматологический журнал.– 2017.– №3.– С. 124-125 .

107. Орджоникидзе Р. Клинический компьютерный мониторинг окклюзии зубных рядов у пациентов с керамической реставрацией // Дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2008.– 172с .

108. Осипов А.В., Локтев Б.А. Сравнительный анализ изменения биоэлектрического потенциала напряженного состояния мышц лица в зависимости от вертикального положения нижней челюсти // Стоматология для всех.– 2010.– № 2.– С. 24-25. 107 .

109. Панцулая Р., Кахраманов С. Роль керамики в реставрационной стоматологии // Цифровая стоматология.– 2014.– №1.– С.94-96

110. Перегудов А.Б., Мурашов М.А., Якушин В.Л., Лебеденко И.Ю., Лебеденко А.И. Сравнение износостойкости керамических блоков для системы «CEREC», современных композитных реставрационных материалов и тканей зуба человека // Российский стоматологический журнал.– №3.– 2009.– С. 29-34 .

111. Перегудов А.Б., Маленкина О.А., Гвасалия Л.В. Применение компьютеризированного аппарата баланса окклюзии Т-СКАН для проведения научных исследований в ортопедической стоматологии // Сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука, и практика в стоматологии».– 2010.– С.117-118 .

112. Перегудов А.Б., Маленкина О.А. Поверхностная электромиография как основа современной диагностики заболеваний окклюзионно-мышечносуставного комплекса // Ортодонтия.–2012.– №2.– С. 19-26 .

113. Печерских Е.А., Мрикаева М.Р. Ошибки и осложнения при восстановлении коронковой части зуба // Сборник работ XIX научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием.– 2011.– С. 107–108 .

114. Пикилиди И.Ф. Компьютеризированное клиническое формирование окклюзионного равновесия при ортопедическом лечении съемными протезами больных с полным отсутствием зубов // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2012.– 24с .

115. Полякова Т.В., Чумаченко Е.Н., Арутюнов С.Д., Особенности математического моделирования сегмента зубочелюстной системы по данным компьютерной томографии // Российский вестник дентальной имплантологии.– 2014.– №1.– С.7-13

116. Применение методов статистического анализа. Учебное пособие / Под ред. В.З. Кучеренко // Москва: ГЭОТАР-Медиа.– 2011.– 256с .

117. Примерова А.С. Клинико-лабораторный анализ применения композитных материалов нового класса при прямой реставрации зубов жевательной группы // Автореф. дисс…канд.мед.наук.– Москва.– 2012.– 25с .

118. Пчелин И.Ю. Гнатологические аспекты ортопедического лечения пациентов с дефектами боковой группы зубов с учетом преимущественной стороны жевания // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2010.– 22с .

119. Разумная З.В. Совершенствование технологии изготовления зубных протезов с помощью CAD\CAM систем // Автореф. дисс… канд. мед .

наук.– Москва.– 2012.– 23с .

120. Ретинская М.В., Мастерова И.В., Ковальчук М.А. Применение CAD/CAM-технологии (CEREC 3D) у детей в период сменного прикуса для восстановления первых постоянных моляров керамическими реставрациями // Актуальные вопросы стоматологии.– 2012.– С. 242-245 .

121. Рогатнев В.П. Клинико-биомеханические параллели эффективности восстановления дефектов нижних зубов керамическими коронками // Автореф. дисс… докт. мед. наук.– Москва.– 2011.– 38с .

122. Ронь Г.И., Чайка З.С. Сравнительная оценка полировочных систем используемых при фиксации керамических вкладок // Маэстро Стоматологии.– 2011.– №3(43).– С. 84-86 .

123. Рудакова Ю.А. Влияние способа формирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза на пародонт опорных зубов при хроническом генерализованном пародонтите // Автореф. дисс… канд. мед .

наук.– Тверь.– 2014.– 22с .

124. Ряховский А.Н., Гаврилов Л.Л. Анализ точности сопоставления зубных рядов при использовании окклюзионных регистратов // Институт стоматологии.– 2009.– №3.– С. 28-29 .

125. Ряховский А.Н., Карапетян А.А., Аваков Г.С.. Сравнительное исследование различных CAD/CAM-систем для изготовления каркасов несъемных зубных протезов // Стоматология.– 2011.– №2.– С. 57-61 .

126. Самохлиб Я.В., Макеева И.М. Влияние стабильной окклюзии на активность жевательных мышц у здоровых молодых людей // Стоматология.– 2016.– Т. 95. №.– С. 96-97 .

127. Сердюков М.С. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъемными протезами у пациентов с низкими клиническими коронками // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2016.– 25с .

128. Скорова А.В. Клинико-лабораторная диагностика и лечение окклюзионных нарушений при воспалительных заболеваниях пародонта // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2009.– 22с .

129. Скрыль А.В., Бештокова Ф.Х. Особенности обследования пациентов с нарушениями функциональной окклюзии // Сборник научных работ «Новое в теории и практике стоматологии».– 2007.– С. 214-217 .

130. Смотрова А.Б. Клинический анализ окклюзионных контактов при прямой и непрямой реставрации зубов жевательной группы // Автореф .

дисс…канд.мед.наук.– Москва.– 2012.– 20с .

131. Сотникова Н.П. Клинико-лабораторное изучение композитных пломбировочных материалов с различной дисперсностью наполнителя // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Тверь.– 2014.– 22с .

132. Стецюра О.А. Состояние зубочелюстной и постуральной систем у пациентов с пароксизмальными лицевыми болями // Автореф. дисс… канд .

мед. наук.– 2009.– 25с .

133. Терри Д., Геллер В. Эстетическая и реставрационная стоматология .

Выбор материалов и методов // Азбука.– 2013.- 703с .

134. Тишкина О.С. Сравнение стабильности эстетических параметров прямых и непрямых реставраций из микрогибридного композита // Автореф .

дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2008.– 21с .

135. Урясьева Э.В. Сравнительная клинико-цитохимическая характеристика течения воспалительных процессов в пародонте на фоне травматической окклюзии // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Ставрополь.– 2009.– 21с .

136. Хайрутдинова А.Ф. Оптимизация диагностики мышечносуставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Пермь.– 2007.– 24с .

137. Ховат А.П., Капп Н.Д. Цветной атлас «Окклюзия и патология окклюзии». // Москва.– 2005.– 235с .

138. Хуранов А.Ш., Цаликова Н.А., Гончарова О.П. Определение точности сканирования тестовых объектов с помощью внутриротовой 3D камеры Российской CAD/CAM системы «OPTIKDENT» // DentalForum.– 2012.– №5.– 133с .

139. Фомичев И.В., Флейшер Г.М. Критерии оценки эстетических реставраций ортопедической стоматологии // Современная ортопедическая стоматология.– 2014.– №22.– С.32-38

140. Чагай А.А. Клинико-экспериментальное обоснование выбора методики реставрации зубов при лечении неосложненного кариеса // Автореф .

дисс… канд. мед. наук.– Екатеринбург.– 2007.– 21с .

141. Чайка З.С., Ронь Г.И., Шур В.Я., Долбилов М.А. Определение ширины зазора между керамической вкладкой и тканями зуба // Проблемы стоматологии.– 2011.– №1.– С.15-17 .

142. Червоток А.Е. Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата у больных с аномалиями и деформациями прикуса // Автореф. канд .

мед. наук.– Санкт-Петербург.– 2009.– 22с .

143. Чиликин В.Н. Разработка алгоритма выбора современных материалов и технологий для реставрации зубов // Автореф. дисс… докт. мед .

наук.– Москва.– 2009.– 50с .

144. Чуянова Е.Ю. Отдаленные результаты стоматологической диспансеризации работников промышленных предприятий с опасными условиями труда // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2016.– 24с .

145. Шашмурина В.Р. Ошибки и осложнения лечения больных с применеием дентальных имплантатов и полных съемных протезов // М:

МЕДпресс-информ.– 2017.– 96с .

146. Шмаков А.Н. Санаторно-курортный этап комплексной стоматологической реабилитации работников с опасными условиями труда // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2016.– 24с .

147. Эдельхофф Д., Брикс О. Использование стеклокерамики на основе дисиликата лития для эстетической и функциональной реставрации зубов с несовершенным дентиногенезом // PROLAB IQ.- 2011.– №14.– С.54-66

148. Якупов Б.Р. Оптимизация комплексного лечения мышечносуставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, связанной с окклюзионными нарушениями // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Уфа.– 2013.– 23с .

149. Янушевич О.О., Сохов С.Т., Сабгайда Т.П., Павлов Н.Б., Иванова А.Е., Модестов А.А., Клименко А.П. Стоматология России в цифрах и фактах // Учебное пособие.– Москва.– 2010.– 208с .

150. Янушевич О.О., Бутова В.Г., Умарова К.В. Анализ динамики, видов, структуры и объемов стоматологической помощи, оказываемой в соответствии с классификатором медицинских услуг по программе ОМС взрослому населению при лечении пародонтита // Институт стоматологии.– 2012.– Т.57.– №4.– С.22-23 .

151. Antonik М.М., Murashov М.А. Real-virtual modelling of CEREC temporary crowns: A new approach // CAD/CAM international magazine of digital dentistry.– 2010.– Vol.1, Issue 2/2010.– Р.20-21 .

152. Aoshima H. The Ceramic Works: Dental Laboratory Clinical Atlas // Quintessence Pub Co.– 2016.– 104p .

153. Ashraf U. Effect of Light Transmission on Hybrid Ceramic-resin-ti Adhesion System // Open Dissertation Press.– 2017.– 140p .

154. Banerji S., Mehta S.B. Practical Procedures in Aesthetic Dentistry // Wiley-Blackwell.– 2017.– 376p .

155. Bergmann C., Stumpf A. Dental Ceramics: Microstructure, Properties and Degradation (Topics in Mining, Metallurgy and Materials Engineering) // Springer.– 2016.– 84p .

156. Borysiuk Z. The significance of sensorimotor response components and EMG signals depending on stimuli type fencing. Acta Uni Palacki Olomuc Gymn .

2008;38(1): 43-51 .

157. Bottacchiari S. Composite Inlays and Onlays: Structural, Periodontal, and Endodontic Aspects. 1st Edition // Quintessence Publishing Co., Inc.– 2016.– 560p .

158. Bowers D. Medical Statistics from Scratch: An Introduction for Health Professionals // Wiley-Interscience.– 2008.– 300р .

159. Boykova E., Geletin P. Electromyographic study in patients with temporomandibular joint disorders //

Abstract

10th Warsaw International Medical Congress for Young Scientists.– May 15-18.– 2014 .

160. Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature– Part 1. Composition and micro- and macrostructure alterations // Quintessence Int.– 2007.– №38.– С.733-743 .

161. Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature

– part 2 (Evaluation of fatigue behavior, interfaces, and in vivo studies) // Quintessence Int.– 2008.– №39.– P.117–129 .

162. Dong X. Stress Distribution and Failure Mode of Dental Ceramic Structures Under Hertzian Indentation // Open Dissertation Press.– 2017.– 238p .

163. Dolgalev A.A., Bragareva N.V. The analysis of own ten-year experience in diagnosis and treatment of patients with temporomandibual disorder due to occlusive interference // Science and Education: materials of the IV international research and practice conference.– 2013.– P. 332-337 .

164. Egelhoff. D., Brix O. Убедительный результат // Новое в стоматологии.– 2013.– №6.– С. 20-25 .

165. Elsworth A. Porcelain Inlay: A Treatise on Its Theory and Practice in Dentistry (Classic Reprint) // Peck Forgotten Books.– 2015.– 108p .

166. Falco A. Intrts de la CFAO au niveau des restaurations coronaires partielles: les inlays-onlays en cramique // Presses Acadmiques Francophones.– 2012.– 76p .

167. Farah JW. The beauty of balance. // Dent Today.– 2013.– №32(5).– P.10

168. Ferenez J., Navarro J., Silva N.R.F.A. High-Strength Ceramics: A Collaboration of Science, Industry, Clinical, and Laboratory Expertise // Quintessence Pub Co. – 2014. – 284 p .

169. Fradeani M. Анализ эстетики. Систематизированный подход к ортопедическому лечению. Том 1 // Азбука. – 2008. – 345 с .

Ортопедическое лечение .

170. Fradeani M., Barduchchi D .

Систематический подход к достижению эстетической, биологической и функциональной интеграции реставраций. Том 2 // Азбука. – 2010. – 600 с .

171. Geller D.T.V.G Эстетическая и реставрационная стоматология .

Выбор материалов и методов. // Азбука. – 2009. – 424 с .

172. Greene J.W. Clinical Course in Dental Prosthesis in Three Printed Lectures, New and Advance-Test Methods in Impressions, Articulation,... Refits and Renewals (Classic Reprint) // Forgotten Books. – 2015. – 262 p .

173. Hammerle C., Saider I., Thoma A., Halg G., Suter A., Ramel C .

Стоматологическая керамика. Актуальные аспекты клинического применения // Москва.– 2010.– 124с .

174. http://www.dentalrevue.ru/index.php?page=03&subPage=02&artId=26

175. Kano P., Baratieri L.N., Gondo R. Ceramic Restorations: Updates and Concepts for Esthetic Rehabilitation // QDT.– 2010.– Vol33.– P.199-209

176. Karelina A., Geletin P. Significance of complex psychological testing in patients with temporo mandibular joint disorders // Archives of Medical Science.– 2014.– Vol. 10 (suppl. 1).– Р. 48–49 .

177. Kelly J.R. Ceramics in Dentistry: Principles and Practice // Quintessence Publishing Co., Inc.– 2016.– 128p .

178. Kerstein R.B. Computerized occlusal analysis technology and CEREC case finishing.// Int J Comput Dent.– 2008.– №11(1).– P.51-63 .

179. Khemmerle K. Стоматологическая керамика. Актуальные аспекты клинического применения // Азбука. – 2010. – 123 с .

180. Кльомiн В.А., Борисенко А.В., Iщенко П.В., Комбiнованi зубнi пломби: пластична реставрацiя комбiнованими вiдновлювальними конструкцiями: нав. посiб.-4-те вид.- Харкiв: Видавництво «Фармiтек».– 2010.– 336с .

181. Koen M. Междисциплинарное планирование стоматологического лечения. Принципы, цели, практическое применение. Иллюстрированные лекции // Азбука. – 2012. – 329 с .

182. Kollmuss M., Jakob F.M., Kirchner H.G., Ilie N., Hickel R., Huth K.C .

Comparison of biogenerically reconstructed and waxed-up complete occlusal surfaces with respect to the original tooth morphology. // Clin .

OralInvestig.– 2013.– №17 (3).– P.851-857 .

183. Kouzmina E.M., Nevdachina I.F., Ravinskaya A.A., Lysenkova I.I., Borchalinskaya K.K. Clinical evaluation of dental restorations during preventive agents applications // EADPH.– 2011.– abstr. 1804 .

184. Monod-Broca J., Duneigre A. Prennit des onlays-inlays en composite:

Donnes actuelles et perspectives // Editions universitaires europeennes.– 2011.– 108p .

185. Montgomery MW, Shuman L, Morgan A. T-scan dental force analysis for routine dental examination // Dent Today.– 2011.– №30(7).– P.112-116 .

186. Netto N.G. Burger R.C. Inlay & Onlay 2nd Edition // DaehanNarae Publishing, Inc.– 2011.– 241p .

187. O'Brien W. Dental Materials and Their Selection - 3rd Ed. // Quintessence Publishing Co, Inc.– 2002.– Р.569

188. Pickerill H.P. Stomatology In General Practice A Textbook Of Diseases Of The Teeth And Mouth For Students And Practitioners // Sagwan Press. – 2015 .

– 288 p .

189. Riffenburgh by R.H. Statistics in Medicine, Third Edition. // Academic Press.– 2012.– 738p .

190. Rowe P. Essential Statistics for the Pharmaceutical Sciences // WileyBlackwell.– 2015.– 432p .

191. Ryge G. Клинические критерии // Клиническая стоматология, 1998.– №3, С. 40-46 .

192. Shankar Y.R., Tanu M. Recent Advancements In Dental Ceramics // LAP Lambert Academic Publishing.– 2015.– 220p .

193. Shapiro S. S., Wilk M. B. An analysis of variance test for normality. — Biometrika, 1965, 52, №3 — p. 591-611

194. Sharma D. Dental Ceramics // LAP LAMBERT Academic Publishing.– 2017.– 184p .

195. Shastry T., Gautam A. Advanced Ceramics For The Dental Professional

- a one stop guide // LAP LAMBERT Academic Publishing.– 2016.– 216p .

196. Syrbu J. The Complete Pre-Dental Guide to Modern Dentistry // CreateSpace Independent Publishing Platform. – 2013. – 128 p .

197. Verma M., Meena N. Dental Ceramics Material and Applications // LAP LAMBERT Academic Publishing.– 2016.– 224p .

198. Von Fraunhofer J.A. Dental Materials at a Glance // Wiley-Blackwell. – 2013. – 120 p .

199. Voytiatskaya I.V., Tsimbalistov A.V., Oleinik E.A., Oganesyan A.A .

Change of electrophysiological function of retina upon decrease of interalveolar space in patents with major dental diseases // Research Journal of Medical Scienses.– 2015.– Vol. 9, № 4.– P. 175-178 .

200. Voytiatskaya, I.V., Tsimbalistov A.V., Oleinik E.A., Oganesyan A.A .

Distant response of the visiual analyzer function (visial fields) to the reduction of occlusal vertical dimension in dental patients // Research Journal of Medical Scienses.– 2015.– Vol. 9, № 4.– P. 193-196 .

201. Wang YL, Cheng J, Chen YM, Yip KH, Smales RJ, Yin XM. Patterns and forces of occlusal contacts during lateral excursions recorded by the T-Scan II system in young Chinese adults with normal occlusions // J Oral Rehabil. 2011 Aug;38(8):571-8 .

202. Zaytsev, D. Mechanical properties of human enamel under compression:

On the feature of calculations // Materials Science and Engineering C. - 2016. - Vol.




Похожие работы:

«М Н СТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ИИ М ДИ ЕТО ЧЕСКИ УКАЗАНИЯ Е П И М РЕ И КО Ц ТРАЦ Й ВРЕДН Х В Щ ТВ О З Е Н Ю Н ЕН И Ы Е ЕС В ВОЗДУХЕ РАБОЧЕЙ З Н ОЫ Внпуоа 23 М ост Х968 строительство домов под ключ М Н С Е С В ЗРВОРННЯСС ИИТРТО ДАОХАЕИ СР МЕГ...»

«КРУПНЫМ ПЛАНОМ РУКОВОДИТЕЛЬ УНИКАЛЬНОЙ КАФЕДРЫ Гвардии полковник Грушка Александр Анатольевич – выпускник Каменец-Подольского высшего военно-инженерного командного училища им. В.К Харченко. Н ачав во...»

«Зуев Николай Александрович СУШКА И ПРЕДПОСЕВНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕМЯН ОСЦИЛЛИРУЮЩИМ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫМ ПОЛЕМ В ИНФРАКРАСНОМ ДИАПАЗОНЕ ЧАСТОТ Специальность 05.20.02 – Электротехнологии и электрооборудование в сельском хозяйстве АВТОРЕФЕРАТ дисс...»

«ХИЛЬЧЕНКО ЛАРИСА ВИКТОРОВНА ПЛАНИРОВАНИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАНКОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ НА ОСНОВЕ АГРЕГИРОВАННОГО ПОДХОДА Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиям...»

«Фам Туан Винь ЧИСЛЕННОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ПРОЦЕССОВ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БАФТИНГА В ТРАНСЗВУКОВОМ ПОТОКЕ И МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ БАФТИНГОМ Специальность 01.02.05 – Механика жидкости, газа и плазмы. Диссертация на соискание ученой степени кандидат...»

«Сысоева Светлана Геннадьевна ЛЮМИНЕСЦЕНЦИЯ И РАЗРУШЕНИЕ ГЕТЕРОСТРУКТУР НА ОСНОВЕ InGaN/GaN ПРИ ОБЛУЧЕНИИ СИЛЬНОТОЧНЫМ ЭЛЕКТРОННЫМ ПУЧКОМ 01.04.07 – Физика конденсированного состояния АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-матем...»

«A/AC.105/C.1/106 Организация Объединенных Наций Генеральная Ассамблея Distr.: General 16 November 2012 Russian Original: English Комитет по использованию космического пространства в мирных целях Научно-технический подкомитет Пятидесятая сессия Вена, 11-22 февраля 2013 года Пункт 12 предварительной повестки дня Объекты, сбли...»

«МЕСТНЫЕ НОРМАТИВЫ ГРАДОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРОЕКТИРОВАНИЯ АКБУРИНСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ НОВОШЕШМИНСКОГО РАЙОНА 2017 г. СОДЕРЖАНИЕ Местные нормативы градостроительного проектирования Акбуринского сельского поселения Новошешминского района стра ницы Часть 1....»

«Dell Vostro 3470 Руководство по настройке и техническим характеристикам нормативная модель: D13S нормативный тип: D13S003 Примечания, предостережения и предупреждения ПРИМЕЧАНИЕ: Пометка ПРИМЕЧАНИЕ указывает на важную информацию...»

«Российская академия наук Научный совет РАН по аналитической химии Российское химическое общество им. Д.И. Менделеева Институт аналитического приборостроения РАН Санкт-Петербургский государственный университет ВСЕРОССИЙСКАЯ 4 КОНФЕРЕНЦИЯ АНАЛИТИЧЕСКИЕ ПРИБОРЫ 26 30 июня 2012 г. П Р О Г РА М...»

«Электронный научный журнал "ГосРег". 2017. № 2. УДК 378 Эркин А.Ф. erkin007@bk.ru Бурмистрова А.А. burmistrova-95@bk.ru Выработка предложений по улучшению взаимодействия Академии гражданской защиты МЧС России с общеобразовательными учреждениями (на примере МБОУ СОШ № 29 г...»

«Согласовано Согласована УТВЕРЖДАЮ Региональный Совет Центр компетенции Региональный работадателей Организационный комитет /_/ /_/ // _2018г . _2018г. _2018г. Техническое задание По компетенции "Сухое строительство и штукатурные работы" Региональный этап чемпио...»

«ХРИСТЮК Владимир Тимофеевич ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРОИЗВОДСТВА ВИН И НАПИТКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ 05.18.01 Техно...»

«НАДЕЖНЫЕ СРЕДСТВА И СИСТЕМЫ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ РОССИЙСКИЙ ПРИБОРОСТРОИТЕЛЬНЫЙ ЗАВОД ЗАДАТЧИКИ ДАВЛЕНИЯ Пневматические и гидравлические Помпы ручные пневматические, универсальные Назначение Ручные помпы предназначены для создания избыточного давления и разрежения (только модели PV) при проведении поверки (калибров...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Школа Инженерная школа природных ресурсов Направле...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ГО С ТР СТАНДАРТ 50577— РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗН АКИ ГО СУДАРСТВЕННЫ Е РЕГИ С ТРА Ц И О Н Н Ы Е ТРАНС ПО РТНЫ Х СРЕДСТВ Типы и основные размеры. Технические требования Издание официальное Москва Стандартинформ сертификат росс ru ГОСТ Р 50577—2018 Предисловие 1...»

«БОБОЗОДА Шавкат ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ЗОЛОТА ЦИАНИРОВАНИЕМ СМЕШАННЫХ ЗОЛОТОСОДЕРЖАЩИХ РУД МЕСТОРОЖДЕНИЙ ТАДЖИКИСТАНА Специальность 05.16.02 – "Металлургия черных, цветных и редких металлов" Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор техниче...»

«СОГЛАСОВАНО Расходомеры Внесены в Государственный реестр многофазные средств измерений. Ух Регистрационный номер №^{ 2 J 7 7 9 -0 9 Взамен № Выпускаются по технической документации компании "З-PHASE Measurements AS", (Норвегия) НАЗНАЧЕНИЕ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Расходомеры многофазные Vx предназначены...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Инженерная школа неразрушающего контроля и безопасности Нап...»

«ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЕТЕВАЯ КОМПАНИЯ ЕДИНОЙ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ" СТО 56947007СТАНДАРТ ОРГАНИЗАЦИИ ОАО "ФСК ЕЭС" 29.120.20.066-2010 Защитная арматура для ВЛ. Технические требования Стандарт организации Дата введения 13.10.2010 ОАО "ФСК ЕЭС" Предисловие Цели...»

«LS 460 AWD от 5 872 000 рублей ЦВЕТА КУЗОВА Искрящийся белый металлик (085) Светло-серебристый металлик (1J2) Серый металлик (1H9) Черный опал металлик (214) Черный металлик (217) Черный неметаллик (212) Красный металлик (3R1) Бежевый металлик (4U7) Светло-серый металлик (1J7) Бронзовый металлик (4V3) Лакокрасочное...»

«IP40 Система пожарной сигнализации адресная АСПС 01–33–1311 ИП101-01-ВМ Извещатель пожарный тепловой адресный Руководство по эксплуатации РЮИВ190200.000-01 РЭ Редакция 1.1 Декабрь 2015 Руководство по эксплуатации РЮИВ190200.000-01 РЭ является объединенным эксплуатационным документ...»

«1 Благодарим Вас за выбор продукции, выпускаемой под торговой маркой “POLARIS”. Наши изделия разработаны в соответствии с высокими требованиями, предъявляемыми к качеству, функциональности и дизайну. М...»







 
2019 www.librus.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - собрание публикаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.