WWW.LIBRUS.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - собрание публикаций
 

«Калаханова Бэлла Халитовна Антеградные эндопротезирующие вмешательства у больных с механической желтухой ...»

На правах рукописи

Калаханова

Бэлла Халитовна

Антеградные эндопротезирующие вмешательства у больных с

механической желтухой

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2018

Работа выполнена в ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия

непрерывного профессионального образования» Министерства

здравоохранения Российской Федерации .

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Чеченин Григорий Михайлович

Официальные оппоненты:

Мусаев Газияв Хадисович – доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ, заведующий учебной частью кафедры факультетской хирургии № 1 .

Давыдова Светлана Викторовна - доктор медицинских наук, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», доцент кафедры факультетской хирургии .

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И .

Евдокимова Минздрава России) .

Защита диссертации состоится «14»марта 2018 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета при ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1 .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России по адресу:

125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19 и на сайте:

https://www.rmapo.ru/ .

Автореферат разослан «___»_______2017 г .

Ученый секретарь диссертационного совета Самсонова Любовь Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Проблема лечения больных с механической желтухой (МЖ) является одной из актуальных и интенсивно разрабатываемой в мировой медицине. Значимость этой проблемы определена отсутствием на протяжении многих лет статистически значимого снижения показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности при данной патологии .

В ряде случаев выполнение хирургического пособия у больных с МЖ сопряжено с низкой эффективностью результатов, появлением осложнений, летальным исходом, в связи с тем, что у таких больных одновременно имеются признаки дыхательной и сердечной недостаточности. В таких случаях лечение больных с механической желтухой сводится к дренированию желчного пузыря или печеночных протоков [Ю.В. Кулезнева, Р.Е. Израилов 2008 г] .

По данным ряда авторов [Р.Б. Мумладзе 2007г., Г.М. Чеченин 2013 г.] время пребывания в стационаре больных с МЖ в среднем составляет от 20,6+\-0,6 до 28,1+/-0,5 по данным других авторов [AskewJ, ConnorS, 2013 г., Bhalala M. 2013] от 30 до 45суток, а при развитии осложнений достигает 64-90 суток [ChoJ. H. 2011, FangY .

2012, Gwon D. 2013]. В такой длительный период лечения больных с механической желтухой часто присоединяется инфекция, так же происходит дислокация дренажа, что требует его коррекции и сопряжено с дополнительной операционной травмой. [Aksungur E .





2003, AskewJ, ConnorS, 2013] .

За последние годы в борьбе с механической желтухой все большее значение приобретают малоинвазивные методы. Одним из них является антеградное билиарное протезирование. Авторы дают отличающиеся рекомендации по способам и срокам проведения протезирования, а также срокам удаления наружной холангиостомы [А.В. Гусев, Б.А. Балагуров, 2008г., D. H. Bonnel, A. L. Fingerhut, 2012]. Многие работы основаны на достаточно небольшом числе наблюдений, а результаты во многом противоречивы [J. H. Cho, 2011, J. H. Chen 2012, D. Ehrl 2013] .

Таким образом, представляется актуальным провести проспективное нерандомизированное (1б уровня) исследование и оценить с позиций доказательной медицины целесообразность использования антеградногобилиарного протезирования (в зависимости от сроков его выполнения), как основного метода лечения больных с МЖ, с целью повышения эффективности лечения пациентов с данной патологией .

Степень разработанности проблемы. В настоящее время дискутабельным остается вопрос о сроках антеградного билиарного протезирования у пациентов с механической желтухой, а также о сроках удаления наружной холангиостомы после антеградного билиарного протезирования. Не изучены частота и характер осложнений у пациентов с механической желтухой, преренесших антеградное билиарное протезирование, с учетом сроков проведения вмешательства. Так же отсутствуют четкие критерии выбора модификации стента в зависимости от уровня блока билиарной системы, что и явилось основанием для проведения данного исследования. Все вышесказанное показывает неполную разработанность проблемы антеградного билиарного протезирования .

Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с различными заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой .

Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер осложнений у пациентов с механической желтухой, перенесших антеградное билиарное протезирование, с учетом сроков проведения вмешательства .

2. Изучить видовой состав микрофлоры и оценить степень микробной контаминации в различных группах больных с МЖ, перенесших антгерадное билиарное протезирование .

3. Изучить сроки удаления контрольной холангиостомы у пациентов с механической желтухой, перенесших антеградное билиарное протезирование .

4. Оценить, на основании проведенных исследований, эффективность антеградного билиарного протезирования, определить сроки выполнения и выработать показания и противопоказания к одномоментному и двухэтапному антеградному билиарному протезированию .

5. Проанализировать исходы лечения больных различными заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой, перенесших антеградное билиарное протезирование за период с 2008 по 2014 гг .

Научная новизна Установлена эффективность антеградного билиарного протезирования в зависимости от сроков проведения вмешательства .

Разработаны показания и противопоказания к применению одномоментного и двухэтапного антеградного билиарного протезирования .

Определены сроки удаления контрольной холангиостомы у пациентов с механической желтухой после антеградного билиарного протезирования .

Доказано, что одномоментное и раннее антеградное билиарное протезирование улучшает исходы лечения больных с механической желтухой .

Изучены частота и характер осложнений в зависимости от сроков антеградного билиарного протезирования и определены способы их профилактики .

Определено, что частота осложнений при выполнении одномоментного билиарного протезирования достоверно ниже, чем при выполнении двухэтапного антеградного билиарного протезирования .

Теоретическая и практическая значимость Предложенный способ одномоментного и двухэтапного раннего билиарного протезирования в качестве этапного и основного метода лечения уменьшает риск развития осложнений у больных с механической желтухой и улучшает качество жизни пациентов за счет отсутствия наружных потерь желчи по дренажу и необходимости принимать желчь per os .

Определено, что выполнение антеградного билиарного протезирования непосредственно после чрескожной чреспеченочной пункции желчных протоков позволяет сократить пребывание пациентов в стационаре, за счет отсутствия контрольной холангиостомы и уменьшения количества осложнений .

Выявленные осложнения, в зависимости от сроков проведения антеградного билиарного протезирования, и сформулированные способы их профилактики, позволяют врачу-хирургу принимать превентивные меры для исключения возможности их появления .

Основные положения, выносимые на защиту

1. Доказано, что методика как одномоментного, так и двухэтапного раннего антеградного билиарного протезирования у больных различными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПБЗ), осложненных механической желтухой, обеспечивает длительное внутреннее желчеотведение и позволяет снизить количество послеоперационных осложнений при одномоментном и раннем (двухэтапном) протезировании по сравнению с отсроченным и поздним (двухэтапным) протезированием на 20% и 21,1% соответственно .

2. Установлено, что антеградное билиарное протезирование, выполненное в максимально ранние сроки (одномоментно или в первые трое суток) улучшает качество жизни пациентов с механической желтухой и может использоваться как основной метод лечения данной патологии .

Внедрение результатов исследования Результаты данного исследованиявнедрены в практику работы хирургических отделений Городской клинической больницы им. С.П .

Боткина, г. Москвы, а также включены в учебные планы циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации врачей по направлению «Хирургия», кафедры хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ .

Апробация работы Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, протокол № 1 от 22.01.2013.Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Минздрава РФ и сотрудников хирургических отделений ГКБ им .

С. П. Боткина протокол № 13 от 24.06.2016 .

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК – 3 .

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста .

Состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 128 источников, из них 27 – отечественных и 101 – зарубежных. Работа содержит 23 таблицы и иллюстрирована 49 рисунками .

Соответствие диссертации паспорту научной специальности В соответствии с формулой специальности 14.01.17 — Хирургия (медицинские науки), представленная диссертационная работа является прикладным исследованием оценки эффективности одномоментного и двухэтапного раннего антеградного билиарного протезирования. Доказано снижение уровня послеоперационных осложнений в зависимости от сроков выполнения антеградного билиарного протезирования у больных с механической желтухой .

Установлено, что применение одномоментного и двухэтапного раннего антеградного билиарного протезирования в качестве этапного и основного метода лечения больных с механической желтухой улучшает результаты лечения пациентов и приводит к сокращению общей длительности пребывания в стационаре. Область диссертационного исследования соответствует п. № 2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургических заболеваний», а также требованиям, установленным п .

14 «Положение о присуждении ученых степеней» .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Настоящая работа основана на анализе результатов хирургического лечения 375 больных с различной патологией органов ГПБЗ, у которых развился синдромом механической желтухи. В исследование включены пациенты за период с 2008 по 2014 год, находившиеся на лечении в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы, являющейся базой кафедры хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» .

Все наблюдаемые больные были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 61(16,3%) пациент, которым стентирование выполнялось одномоментно; во 2-ю группу вошли 94(25,1%) пациента, которым стентирование выполнялось в период от 1 до 3 суток включительно (двухэтапное раннее стентирование); в 3-ю группу вошли 55(14,7%) пациентов, которым стентирование выполнялось на 4-7 сутки (двухэтапное отсроченное стентирование);

в 4-ю группу вошли 165(44%) пациентов, которым стентирование выполнялось с 8 по 21 сутки (двухэтапное позднее стентирование), после холангиостомии .

Исследуемые группы формировались с учетом нозоологии и тяжести механической желтухи, сроков проведенного антеградного стентирования, тяжести сопутствующей патологии, возраста и пола .

Возраст больных варьировал от 22 до 84 лет, средний возраст составил 53 ± 13, 8 лет. Мужчин – 165 (44%), женщин – 210 (56%) .

При поступлении у больных в клинической семиотике превалировали: боли в правом подреберье и эпигастрии, тошнота и рвота, желтушность склер и кожных покровов, повышение температуры тела до 37,5–38,0оС, ознобы, снижение массы тела, общая слабость, обесцвечивание кала и потемнение мочи .

Желтушность склер и кожных покровов в сочетании с изменением цвета кала и мочи, а также общей слабостью и кожным зудом встречались у всех 375 исследуемых больных. Длительность желтухи до момента госпитализации составляла от 2 до 8 суток, в среднем4,0 ± 1,6 дня. Причиной механической желтухи у 329 (87,7%) были злокачественные заболевания ГПБЗ, у 46 (12,3%) доброкачественные заболевания ГПДЗ .

Обследование пациентов во всех группах начинали со сбора жалоб, анамнеза, осмотра и стандартного набора лабораторных исследований .

Проводилось изучение степени бактериальной обсеменённости содержимого желчных протоков на фоне проводимой декомпрессии .

Посевы отделяемого из желчных протоков производили на среды только в аэробных условиях на 1, 3, 7 сутки нахождения больных в стационаре. Функциональное состояние печени изучали путем исследования биохимических параметров в день госпитализации и на 7 сутки после ЧЧХС и стентирования .

Всем больным в предоперационноми послеоперационном периодах выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости на аппаратах: Logiq 7, Logiq E-9 и Vivid I(GE)для выявления билиарной и панкреатической гипертензии, диаметра протоков, уровня блока билиарного тракта, состояния печеночнодвенадцатиперстной связки, регионарных лимфатических узлов .

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) проводилась на томографе SignaExcite HD 1, 5Т GJMMS фирмы (G Е), всего выполнено 399исследований (из них24 повторных) .

При чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) рентгеноконтрастные препараты вводились непосредственно через установленную холангиостому при этом использовались рентгенологические установки «ОЕС CARDIAC-9800 Elite» с С-дугой и «ОЕС SERIES-7700 Elite».В исследовании использовались рентгеноконтрастные водные растворы (урографин 6% - 20 мл, омнипак 350 - 100 мл, телебрикс 35М - 50 мл) .

Компьютерная томография (КТ) проводилась на компьютерном томографе LightSpeed, фирмы (GЕ), а также PhilipsGemini 16 PowerPet (Германия) по стандартной программе с толщиной среза в 5 мм и шагом стола 5 мм .

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) выполнялась с использованием ультразвукового аппарата TOSHIBA NEMIO SSAA и эндоскопического аппарата TOSHIBA PEF-708FA. Пациентам для верификации диагноза выполняли тонкоигольную режущую биопсию образований печени. В качестве дополнительного метода исследования так же применяли фибросканирование печени «FibroScan»(Echosens, Франция) .

Оснащение операционной, типы использованных стентов Антеградное билиарное протезирование проводили под местной анестезией с применением раствора новокаина 0,5 % 20,0 или внутривенной седацией. Для выполнения протезирования использовалась рентгенологическая установка «ОЕС SERIES – 7700 Elite» и «ОЕС CARDIAC - 9800 Elite» с С-дугой (США). В качестве контраста нами применялись контрастные водные растворы (омнипак 350 в объеме 100 мл, урографин 6% 20 мл, телебрикс 35М 50 мл) .

Выбор стента производился индивидуально с учетом анатомических особенностей уровня желчной обструкции. Методику антеградного билиарного протезирования мы разделили на одномоментную и двухэтапную .

Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных компьютерных программ «Biostat 2009» и Statistica 6.0 (StatSoftInc., США), офисного пакета компании Microsoft. Нормальности распределения в данной работе проверяли критерием Шапиро – Уилкса. Из параметрических методов использовали определение коэффициента Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Различия оценивали как достоверно значимые при вероятности 95% (p 0,05) и выше. Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, определяли медиану (Me), квартили, минимальное (Min) и максимальное (Max) значения признаков. Для сравнения групп по качественному признаку использовали методы непараметрической статистики: для связанных групп критерий Вилкоксона, для несвязанных – критерий Манна – Уитни. Для выявления достоверности отличий двух групп по частоте дихотомических переменных использовали точный двухсторонний метод Фишера .

Сравнения долей проводили по таблицам сопряженности с использованием критерия 2. Для анализа взаимосвязей между двумя показателями использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена .

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследования и обсуждение В течение 2008-2014 г.г. в ГКБ им. С.П. Боткина находилось 375 больных с механической желтухой различного генеза, которым выполнялось антеградное билиарное протезирование по показаниям .

Основными показаниями явились невозможность выполнения ретроградных методик ввиду «высокого» уровня блока билиарной системы, а также анатомических особенностей (n=293);

невозможность радикальной операции при заболеваниях ГПБЗ (n=72); подготовка больных к радикальной операции (n=10) .

Протезирование было успешным в первой группе у 61 (100%) пациента, во второй группе – у 94 (100%) пациентов, в третьей группе – у 54 (98,2%) пациентов, в четвертой группе у 159 (96,4%) пациентов. Причинами неудач процедуры были: невозможность провести инструмент (проводник, доставляющую систему со стентом и др.) через пораженный участок (3 пациента, 0,8%), дислокация стента (1 пациент, 0,3%), неполное раскрытие стента по причине ригидности опухоли (3 пациента, 0,8%) .

С целью расчёта лучевой нагрузки на пациента и врача-хирурга нами уточнено время работы рентгеновской трубки. При выполнении этапа стентирования время работы рентгеновской трубки в группе 1 составило 4,0 ± 0,4 минуты, в группе 2 составило 3,8 ± 0,5 минут, в группе 3 составило 5,1 ± 0,7, в группе 4 составило 6,2 ± 0,9 минут .

Схема статистических связей средних значений времени работы рентгеновской трубки в группах представлена на Рисунке 1 .

–  –  –

Примечание: * – при парном сравнении средних статистически значимое различие – p 0,05 .

У всех пациентов после дренирования и стентирования уже к 3 суткам происходила постепенная нормализация функционального состояния печени, однако электролиты крови у пациентов 2,3,4 групп, несмотря на проводимую консервативную инфузионнотрансфузионную терапию, были значительно ниже нормы, что связано с потерями желчи по наружной холангиостоме до стентирования и после, в случаях, когда контрольная холангиостома не была удалена .

–  –  –

Примечание: * - у пациентов, вошедших в 1-ю группу – оценивалось содержимое желчных протоков, полученное в результате шприцевой аспирации желчи при выполнении пункционного доступа в желчные протоки В 134 (35,7%) случаях выполнялся посев содержимого желчных протоков на флору и чувствительность к антибиотикам. Чаще всего в отделяемом из желчных протоковво всехгруппах высевали энтерококки (6,6%; 11,7%; 7,3% и 10,3% соответственно), что представлено в Таблице 5 .

–  –  –

Как видно из Таблицы 20 в жалобах пациентов всех групп превалировали боли в области стояния дренажа, общая слабость и отсутствие аппетита. Жалобы на боли в области стояния дренажа отсутствовали у 100% пациентов 1-й группы, так как этим пациентам холангиостому удаляли одномоментно .

Рисунок 3 – Среднее количество жалоб у пациентов исследуемых групп Нами проведен анализ продолжительности госпитализации больных всех 4 групп. В 1-й группе средняя продолжительность госпитализации больных до и после стентирования составила 9 ± 3 койко-дней, во второй группе – 11 ± 4 койко-дней, в 3-й группе – 14 ± 6 койко-дней, а в 4-й группе – 25 ± 8 койко-дней. Средняя продолжительность госпитализации больных всех 4 групп с осложнениями составила 21 ± 8 койко-дней, что изображено на Рисунке 4 .

Примечание: ** – отмечены статистически значимые различия среднего койко-дня в группах 1 и 2 с группами 3 и 4. Группы 1 и 2 статистически одинаковы .

Рисунок Продолжительность госпитализации пациентов 4– с механической желтухой Таким образом, отмечено достоверное увеличение продолжительности госпитализации у больных 3,4 группы сравнения по сравнению с пациентами 1 и 2 групп, которым дренирование и стентирование выполняли одномоментно (p 0,05) .

Осложнения наблюдали у 113(30,1%) пациентов групп сравнения, Рисунок5 .

Рисунок 5 Количество осложнений после стентирования в каждой группе

Наиболее частыми осложнениями были наружный желчный свищ, холангит, дислокация холангиостомы и острый панкреатит. В четвертой группе их было достоверно больше, по сравнению с остальными группами поправки Боферрони на cучетом множественность сравнений (p=0,001, p0.017), Таблица7 .

Таблица 7 – Сравнительная оценка осложнений после стентирования желчных протоков у пациентов изучаемых групп Количество осложнений Осложнения

–  –  –

Перитонит - - - - 1 1,8 3 1,8 4 1,1 Дислокация - - 1 1,1 4 7,3 15 9,1 20 5,3 холангиостомы Всего 5 8,2 9 9,6 15 27,3 84 50,9 113 30,1 Контрольная холангиостома При двухэтапном стентировании (отсроченное и позднее), в результате длительного стояния холангиостомы до этапа стентирования, формируется дренажный канал, который сводит до минимума возможность истечения желчи в брюшную полость и дает возможность удалить контрольную холангиостому сразу после стентирования желчных протоков, однако длительное стояние холангиостомы приводит к образованию наружного желчного свища .

В ряде случаев, когда имеют место цирротические изменения печени, крайние цифры билирубинемии, целесообразно оставлять контрольную холангиостому на сутки и более, в зависимости от клинической ситуации. В таких случаях перед удалением холангиостомы применяют методику «тренировки» последней .

Поступление желчи в объеме менее 50 мл или полное отсутствие ее поступления являются основными показателями для удаления контрольной холангиостомы. В остальных случаях контрольную холангиостому необходимо удалять одномоментно или не позднее 3их суток после стентирования .

Анализ летальности, ассоциированной со стентированием желчных протоков Из 375 наблюдаемых больных с механической желтухой различной этиологии в послеоперационном периоде летальный исход был у 14 (3,7%) пациентов, в том числе, в 1-й группе 1 (0,3%), во 2-й группе 1 (0,3%), в 3-й группе 2 (0,5%), в 4-й группе 10 (2,7%) человек .

Таким образом, послеоперационная летальность в целом составила 3,8%. Смертность в группах представлена в Таблице 8 .

Статистическое сравнение долей с учетом поправки Бонферрони не показала достоверного снижения смертности в группах 1 и 2 .

При объединении групп 1 и 2 и, соответственно, 3 и 4 и с учетом факта смерти применительно к наблюдаемым нами пациентам, как маловероятного события, мы получили вероятность смерти среди пациентов 1-й и 2-й групп, равную 1,3% против 5,5% среди пациентов 3-й и 4-й групп при p = 0,035; p 0,05 .

Таблица 8 – Смертность в группах Летальность, кол-во умерших Группа Количество пациентов в группе (n) %

–  –  –

Причиной смерти пациентов в 1-й – 1 (1,6%) и 2-й – 1(1,1%) группы было прогрессирование полиорганной недостаточности, на фоне тяжелой сопутствующей патологии и интоксикационного синдрома на фоне длительно существующей билиарной гипертензии .

У 2 (3,6%) пациентов 3-й группы и 3 (1,8%) пациентов 4-й группы причиной смерти явился перитонит. У 4 (2,4%) пациентов 4-й группы причиной смерти был сепсис, развившийся на фоне гнойного холангита, еще у 3 (1,8%) пациентов 4-й группы причиной смерти стал развившийся панкреонекроз .

На основании проведенного исследования доказана эффективность одномоментного и двухэтапного раннего антеградного билиарного протезирования. Полученные данные о меньшем количестве осложнений, лучшем качестве жизни, сокращении пребывания в стационаре, позволяет сделать вывод о значительном преимуществе методики раннего (одномоментного) билиарного стентирования. Повсеместное внедрение методики позволит сократить койко-день у больных с механической желтухой различной этиологии. Использование методики одномоментного билиарного стентирования в качестве этапного метода лечения также перспективно ввиду увеличения риска осложнений у больных с наружными потерями желчи по дренажу, а также необходимости принимать желчь per os. Описанные и проанализированные осложнения и их причины позволяют во многом прогнозировать осложнения, и принимать превентивные меры для исключения возможности их появления.Таким образом, реализованная тактика этапного лечения, оценка общего состояния больного с учетом сопутствующих заболеваний, тяжести желтухи, а также применение малоинвазивных технологий позволили нам уменьшить летальность на 4,2% и частоту послеоперационных осложнений у больных с механической желтухой различного генеза на 21,1% .

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что после одномоментного, раннего, отсроченного и позднего антеградного билиарного протезирования осложнения идентичны по характеру и тяжести, однако после выполнения одномоментного и раннего антеградного протезирования их частота достоверно ниже, чем после отсроченного и позднего антеградного билиарного протезирования на 20% и 21,1% соответственно .

2. Установлено, что у пациентов, которым было выполнено одномоментное антеградное билиарное протезирование признаки печеночной недостаточности были выражены меньше, по сравнению с пациентами, которым выполнено антеградное двухэтапное билиарное протезирование, что связано с отсутствием у них наружного желчеотведения .

3. Доказано, что купирование гнойно-септических осложнений и снижение уровня бактериальной обсемененности желчи у пациентов перенесших одномоментное, раннее и позднее антеградное билиарное протезирования к 7 суткам равно 100%, против 95,2% случаев среди больных, перенесших отсроченное протезирование, что оправдывает стремление выполнения антеградных билиарных вмешательств в максимально ранние сроки .

4. Доказано, что контрольную холангиостому необходимо удалять при одномоментном и раннем протезировании в течение первых 3 суток после ЧЧХС, а в случаях отсроченного и позднего протезирования максимально в ранние сроки (до 7 суток), при наличии оптимальных условий для удаления последней .

5. Доказано, что антеградное билиарное протезирование целесообразно выполнять в максимально ранние сроки (в первые 3 суток) после холангиостомии, либо одномоментно с ней, что позволяет достоверно улучшить качество жизни больных с механической желтухой различного генеза .

6. Доказано, что послеоперационная летальность в 1-й и 2-й группах (одномоментное и раннее антеградное билиарное протезирование) составляет 1,3% по сравнению с 3-й и 4-й группами (позднее и отсроченное антеградное билиарное протезирование), в которых послеоперационная летальность составила 5,5% .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора типа стента, в первую очередь, необходимо установить уровень блока (УЗИ, МРХПГ). Антеградное стентирование желчных протоков необходимо выполнять в максимально ранние сроки (до 3 суток) после наложения холангиостомы .

2. Выбор длины СМС производится в зависимости от уровня поражения желчных протоков, таким образом, чтобы проксимальный конец установленного стента находился не менее чем на 2,0–3,0 см выше зоны сужения, а дистальный его конец – на 0,5–1,0 см ниже .

3. Если имеет место дополнительный блок вирсунгова протока (расширение его более 3 мм), рекомендуется установка покрытого билиарного стента в дистальную часть общего желчного протока .

Если вирсунгов проток не расширен показана установка непокрытого стента, или стента с частичным покрытием, таким образом, чтобы непокрытая его часть располагалась на уровне выхода панкреатического протока .

4. Билиарное стентирование покрытым нитиноловым стентом в средней части общего желчного протока или средней и дистальной части рекомендуется, если дополнительно имеет место опухолевый блок пузырного протока (отключенный желчный пузырь). Если желчный пузырь не отключен, показана установка непокрытого нитинолового стента .

5. Билиарное стентирование долевых, сегментарных протоков показано непокрытыми нитиноловыми стентами с целью профилактики обтурации сегментарных протоков и развития в последующем холангиогенных абсцессов в выключенных сегментах печени .

6. При значительной выраженности сужения предпочтительны стенты диаметром 6 мм, так как такой диаметр является достаточным для надежной фиксации стента и не вызывает дополнительного давления на ткани, если же сужение выражено в меньшей степени, предпочтителен стент большего диаметра – 8–10 мм .

7. В случае закупорки просвета стента опухолевыми массами и невозможности его высвобождения, рекомендуется установить дополнительный стент внутрь предыдущего .

8. При билобарном протезировании предпочтительно использовать установку стентов по методике «sidebyside». В ряде случаев при наличии особой модификации стентов приоритетным является Y-стентирование .

9. При раннем антеградном билиарном протезировании контрольную холангиостому необходимо убирать одномоментно или в течение 3 суток, при минимальном дебите желчи, свободного поступления контраста в ДПК при фистулографии, отсутствия УЗИ признаков билиарной гипертензии, динамического снижение уровня билирубина. В других случаях контрольная холангиостома не удаляется, до тех пор, пока не появятся вышеуказанные условия .

Список работ, опубликованных по теме диссертации .

1. Б.Х. Калаханова., Современный подход к выбору сроков эндобилиарного протезирования у больных механической желтухой опухолевого генеза / Б.Х. Калаханова., Г.М. Чеченин., С.С. Лебедев., Ю.В. Баринов., А.А.Серегин., Г.Г. Мелконян., Р.Б .

Мумладзе // СТМ Современные технологии в медицине, Нижний Новгород 2014. №4. С. 97-101 .

2. Б.Х. Калаханова., Современная роль антеградного протезирования в разрешении механической желтухи // Б.Х .

Калаханова // Медицинский вестник Башкортостана, 2014. №6. С .

102-106 .

3. Б.Х. Калаханова., Антеградное билиарное стентирование:

проблема выбора стента // Б.Х. Калаханова., Р.Б. Мумладзе., Г.М .

Чеченин., С.С. Лебедев., Ю.В. Баринов., Д.Г. Гоголашвили // Анналы хирургии, 2014. №5. С. 16-20 .

4. Б.Х. Калаханова., Осложнения стентирующих вмешательств на желчных протоках у онкологических больных-прогнозирование, профилактика, лечение // Ю.В. Баринов., Р.Б. Мумладзе., Г.М .

Чеченин., С.С. Лебедев., И.Ю. Михайлов., Г.Г. Мелконян., Б.Х .

Калаханова //Миниинвазивные хирургические методы лечения раненых и больных Балашиха, 2014. С. 8-11 .

5. Б.Х. Калаханова., V Конференция молодых ученых РМАПО « Актуальные вопросы фундаментальной и клинической медицины»

Раннее антеградное билиарное стентирование // Б.Х. Калаханова Москва, 2014. С.112-115 .

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГПБЗ – гепатопанкреатобилиарная зона МРХПГ - магнитно - резонансная холангиопанкреатография КТ – компьютерная томография УЗИ – ультразвуковое исследование ЧЧХГ–чрескожнаячреспеченочнаяхолангиография ЭУС–эндоскопическая ультрасонография АЛТ– аланинаминотрансфераза АСТ–аспартатаминотрансфераза




Похожие работы:

«КОНТОРОВИЧ ЕЛЕНА ПАВЛОВНА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЭЛЕКТРОВОЗОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ 14.02.04 – Медицина труда Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Ю.Ю. Горблянский Росто...»

«СОЗДАНИЕ МОДЕЛИ ЭЛЕКТРОННЫХ И ФОТОННЫХ ПУЧКОВ ЛИНЕЙНОГО УСКОРИТЕЛЯ ELEKTA SYNERGY В СИСТЕМЕ ПЛАНИРОВАНИЯ PLUNC А А В, А А В Я.Н . Сутыгина, Е.С. Сухих XV " В АВ А А А " Научный руководитель: старший...»

«Сивцев Петр Васильевич Численное исследование некоторых прикладных проблем расчета напряженно-деформированного состояния Специальность: 05.13.18 — Математическое моделирование, численные м...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ ГОСТР НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ 56308— РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 2014 СЕРЕБРО Метод атомно-абсорбционного анализа Издание официальное Москва Стандартинформ т...»

«ЕВДОКИМОВА Анисия Борисовна МЕТОДЫ ПОСТРОЕНИЯ ОБЛАЧНО-ОРИЕНТИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ АРХИТЕКТУРЫ МАЛОГО ПРЕДПРИЯТИЯ Специальность 08.00.13 – Математические и инструментальные методы экономики АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук СанктПетербург – 2018 Работ...»

«Ганин Александр Васильевич Формирование учетно-контрольной системы в соответствии с МСФО на нреднриятиях дорожно-строительной отрасли 08.00.12 Бухгалтерский учет, статистика Автореферат диссертации на соискание ученой степени 1 доктора экономических наук 1 5 к | Д ? 2012 Орел-2012 Работа...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Санкт-Петербургский политехнический университет Петра Великого Высшая инженерно-экономическая школа Лаборатория "Управление инновациями" Институт...»







 
2019 www.librus.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - собрание публикаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.