WWW.LIBRUS.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - собрание публикаций
 

Pages:   || 2 |

«КОНТОРОВИЧ ЕЛЕНА ПАВЛОВНА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЭЛЕКТРОВОЗОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Ростовский государственный медицинский университет»

Минздрава России

На правах рукописи

КОНТОРОВИЧ ЕЛЕНА ПАВЛОВНА

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ

ЭЛЕКТРОВОЗОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

И ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ

ЕГО НАРУШЕНИЙ

14.02.04 – Медицина труда Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ю.Ю. Горблянский Ростов-на-Дону – 2019 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 17

1.1 Условия труда и состояние здоровья работников машиностроения 17

1.2 Психосоциальные производственные факторы и их влияние на 29 здоровье работников

1.3 Принципы сохранения и укрепления здоровья работников 37

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 50

ГЛАВА 3. Характеристика факторов риска нарушений здоровья 68 работников предприятия электровозостроения

3.1 Условия труда, основные технологические процессы и их факторы 70 риска

3.2 Оценка структуры и степени профессиональных рисков работников 89

3.3 Оценка психосоциальных производственных факторов 94

ГЛАВА 4. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ 101

РАБОТНИКОВ ЭЛЕКТРОВОЗОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

4.1 Анализ данных о состоянии здоровья работников по результатам 101 периодических медицинских осмотров

4.2 Изучение состояния сосудов как показателя биологического возраста 107 работников

4.3 Анализ показателей заболеваемости с временной утратой 112 трудоспособности за период с 2014 по 2016 гг .

4.4 Анализ обращаемости работников в медслужбу предприятия 116

4.5 Анализ производственного травматизма и профессиональных 124 заболеваний за период с 2014 по 2016 гг .

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ВЗАИМОСВЯЗИ ИНТЕГРАЛЬНЫХ 129

ПОКАЗАТЕЛЕЙ УСЛОВИЙ ТРУДА С ПОКАЗАТЕЛЯМИ

СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ

5.1 Анализ сочетанного влияния условий труда на показатели состояния 129 здоровья

5.2 Анализ взаимосвязи интегральных показателей условий труда и 141 состояния здоровья (индивидуального профессионального риска, психосоциальных производственных факторов) с когнитивным статусом работников

ГЛАВА 6. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ 149

ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЙ ЗДОРО

–  –  –

Актуальность темы исследования. Здоровье населения, занятого в сфере промышленного производства, является основой социального и экономического благополучия страны (Измеров Н.Ф. и соавт., 2015) .

Охрана здоровья граждан в Российской Федерации является приоритетом национальной политики России и реализуется в рамках «Трудового Кодекса Российской Федерации»1, Федерального закона № 323 ФЗ2, «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года»3, «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года»4, «Концепции повышения эффективности обеспечения соблюдения трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права (2015-2020 годы)»5 и ряда других стратегических документов. На обеспечение реализации задач и национальных приоритетов России направлена Стратегия научнотехнологического развития Российской федерации на 2017-2025 гг. и в дальнейшей перспективе6 .





Трудовой кодекс Российской Федерации [Электронный ресурс] : [федер. закон : принят Гос. Думой 21 дек. 2001 г .

: одобр. Советом Федерации 26 дек. 2001 г. : ред. от 11 окт. 2018 г.] // Консультант Плюс. М., 1997–2018. URL:

http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34683/ (дата обращения: 12.12.2018) .

Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Электронный ресурс] : федер. закон от 21 нояб .

2011 г. № 323-ФЗ // Консультант Плюс. М., 1997–2018. URL: http:// www. consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_ 121895/ (дата обращения: 12.12.2018) .

Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года [Электронный ресурс] : утв. распоряжением Правительства Рос. Федерации от 17 нояб. 2008 г. № 1662-р : ред. от 28.09.2018 г. // Консультант Плюс. М., 1997–2018. URL: http://www. consultant.ru/document/cons_ doc_LAW_82134/28c7f9e359e8af09d7244d8033c66928fa27e527/ (дата обращения: 12.12.2018) .

Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года [Электронный ресурс] :

утв. Указом Президента Рос. Федерации от 9 окт. 2007 г. № 1351 : в ред. Указа Президента Рос. Федерации от 01.07.2014 г. N 483 // Официальный интернет-портал правовой информации. М., 2005–2018. URL:

http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&firstDoc=1&lastDoc=1&nd=102117162 (дата обращения: 12.12.2018) .

Концепция повышения эффективности обеспечения соблюдения трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права (2015-2020 годы) [Электронный ресурс] : утв .

распоряжением Правительства Рос. Федерации от 5 июня 2015 г. №1028-р // Официальный интернет-портал правовой информации. М., 2005–2018. URL: http://www.pravo.gov.ru/ proxy/ips/?doc_itself= &nd=102373444&page=1&rdk=0&intelsearch=%F2%F0%F3%E4%EE%E2%EE%E9+%EA%EE%E4%E5%EA%F1++ &link_ id=.link_number#I0 (дата обращения: 12.12.2018) .

Стратегия научно-технологического развития Российской Федерации [Электронный ресурс] : утв. Указом Президента Рос. Федерации от 1 дек. 2016 г. № 642 // Официальный интернет-портал правовой информации. М., 2005–2018.

URL: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&firstDoc=1&lastDoc=1&nd=102416645 (дата обращения:

12.12.2018) .

Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 года № 2047 определены национальные цели и стратегические задачи развития страны на период до 2024 года, в числе которых актуальными являются «внедрение программ укрепления здоровья на рабочем месте… и здоровьесберегающих технологий на производстве» .

Согласно концепции Международной ассоциации социального обеспечения (МАСО), приоритетными являются три направления: безопасность, гигиена труда и благополучие работников на всех уровнях производства. В международном стандарте ISO 45001 «Менеджмент охраны здоровья и безопасности труда»8 отражены вопросы приоритета здоровья над безопасностью труда .

Общие принципы, касающиеся улучшения безопасности и здоровья работников, предупреждения производственных рисков, ответственности работодателя, обязанности работника по охране собственного здоровья и безопасности лежат в основе Рамочной Директивы Совета 89/391/ЕЭС (1989). На ее основе приняты соответствующие акты, обеспечивающие охрану труда различным категориям работников9 .

По данным Государственного доклада «О состоянии санитарноэпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году»10, в период с 2012 по 2017 год произошло сокращение рабочих мест промышленных предприятий, не соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям по уровню воздействия основных физических факторов трудового процесса на организм работников: шум, вибрация, электромагнитные поля, освещенность. В 2017 году реализован переход от концепции «абсолютной О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года [Электронный ресурс] : указ Президента Рос. Федерации № 204 от 7 мая 2018 г. // Гарант.ру. М., 2018.

URL:

http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71837200/ (дата обращения: 12.12.2018) .

Стандарт ISO 45001 по системам менеджмента охраны здоровья и безопасности труда [Электронный ресурс] // Технорматив : документация для профессионалов. М., 2002–2018. URL: https://technormativ.ru/news/novyy-standartiso-45001-po-sistemam-menedzhmenta-ohrany-zdorovya-i-bezopasnosti-truda.html?yclid=6451722358567736416 (дата обращения: 12.12.2018) .

О введении мер, содействующих улучшению безопасности и здоровья работников [Электронный ресурс] :

директива Совета Европейского Союза 89/391/ЕЭС от 12.07.1989 г. : [опубл. в Официальном журнале L 183, 29.6.1989, с. 1.] // СПС Право.ru. М., 2018. URL: http://docs.pravo.ru/document/view/25735210/25471642/ (дата обращения: 12.12.2018) .

О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году [Электронный ресурс] : гос. доклад. М., 2018. 268 с. URL: http:// rospotrebnadzor.ru/ upload/iblock/d9d/gd_2017_seb.pdf (дата обращения: 12.12.2018) .

безопасности» к оценке условий труда через определение профессионального риска .

Одной из важнейших задач сбережения здоровья людей, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни является … «воспитание ответственного отношения к собственному здоровью»11 .

Согласно преамбуле Устава ВОЗ, здоровье – состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или инвалидности (World health organizathional.

URL:

https://www.who.int/) .

«Здоровье и функциональные возможности – наиболее важные детерминанты воспринимаемой работоспособности» (Gould R. et al., 2008). В качестве инструмента оценки работоспособности используется Work Ability Index (индекс работоспособности), содержащий полученные по вопроснику сведения о физических и умственных требованиях на работе, состоянии здоровья и ресурсах работника (Tuomi K., et al., 1998; Fassi E.l. et al., 2013) .

В настоящее время важными являются не только понимание здоровья, но и понятие «здоровое рабочее место». Произошло смещение парадигмы безопасности труда от измерения конкретных индивидуальных факторов к изучению системы «работник – рабочая среда – работодатель» в целом (Hofmann D.A. et al., 2017). Переосмыслению старых принципов способствовали данные о влиянии психосоциальных факторов рабочей среды на здоровье и благополучие (как физическое, так и психическое) посредством связанного с работой стресса .

При этом, психическое здоровье рассматривается не только как отсутствие психических расстройств, но и как положительное состояние психического здоровья работников в целом. (Leka S., 2016). На рабочем месте по-прежнему существуют риски, но они чаще всего связаны с организацией работы, а не с воздействием конкретных агентов, и последующий вред больше влияет на психическое здоровье, чем на физическое (Litchfield P. et al., 2016). Современное Послание Президента Российской Федерации Федеральному собранию Российской Федерации от 1 марта 2018 г .

[Электронный ресурс] // Консультант Плюс. М., 1997–2018. URL: http://www. consultant.ru/ document/cons_ doc_LAW_291976/ (дата обращения: 12.12.2018) .

производство характеризуется не только профессиональными рисками, связанными с технологическими процессами, но и значительной выраженностью напряженности труда (высокие темпы работы, сменный характер, эмоциональное напряжение, отсутствие удовлетворения от работы и др.). Национальным стандартом Российской Федерации «Менеджмент риска. ГОСТ Р 55914-201312 введены понятия «психосоциального фактора» и «психосоциального риска» и изложены задачи по его профилактике. В последние годы разрабатываются вопросы управления профессиональным здоровьем на рабочем месте13 .

Упомянутые документы свидетельствуют о наметившейся тенденции изучать состояние здоровья работника на его рабочем месте с целью повышения физического, эмоционального и психологического благополучия .

В настоящее время разработка и внедрение прогностических подходов, основанных на моделировании, используется для увеличения эффективности профилактических мероприятий, что актуально для крупных промышленных предприятий, создающих основы благополучия страны. Машиностроение – одна из крупных отраслей промышленности в России со значительным числом работающих в неблагоприятных условиях. На протяжении ряда десятилетий прошлого века наблюдался расцвет машиностроения (индустриализация вызвала большую потребность в машинах и оборудовании). После спада в 1990-е годы, начиная с 2000-х к 2017 г. вновь наметился рост машиностроения (Отраслевые бюллетени [Электронный ресурс]. М., 2018. URL: http://riarating.ru/industry_news letters/20171213/630078676.html (дата обращения: 12.12.2018)) .

Условия труда работников предприятий ведущих отраслей экономики, в том числе машиностроения, характеризуются наличием комплекса вредных факторов (Измеров Н.Ф., 1996, 2008; Рукавишников В.С., 2002; Рукавишников В.С. и соавт., 2012; Панков В.А. и соавт., 2004; Никитин А.С., 2010; Синода В.А., 2012 и др.). Значительный вклад в изучение условий труда и состояния здоровья ГОСТ Р 55914-2013. Менеджмент риска. Руководство по менеджменту психосоциального риска на рабочем месте [Электронный ресурс] : национальный стандарт Российской Федерации. Введ. 2014–12–01. М., 2014.

URL:

http://docs.cntd.ru/document/1200108135 (дата обращения: 12.12.2018) .

Healthy workplaces: improving employee mental and physical health and wellbeing [Electronic resource] : quality

standard / The National Institute for Health and Care Excellence. London : NICE, 2017. URL:

https://www.nice.org.uk/guidance/qs147 (date of the application: 24.12.2018) работников промышленности внесли отечественные гигиенисты (Малинская Н.Н., 1964; Шкаринов Л.Н., 1959, 1964; Андреева-Галанина Е.Ц., 1960; Орлова Т.А., 1965; Измеров Н.Ф., 1974, 1978; Артамонова В.Г., Головин Д.И., 1980; Элланский Ю.Г. и соавт., 1984), а также физиологи труда (Суворов Г.А., 1984; Харитонов В.И., 1989; Амиров Н.Х., Краснощекова В.Н., 1996; Матюхин В.В., 1998;

Матюхин В.В. соавт, 2004, 2008; Устьянцев С.Л., 2006; Рыжов В.М., 2006;

Бухтияров И.В., Матюхин В.В., 2014; и др.) .

Выполнены важные исследования по влиянию вредных факторов на состояние здоровья работников (Лагутина Г.Н. и соавт., 1994, 2006; Любченко П.Н., Атаманчук А.А., 2012; Потеряева Е.Л. и соавт, 2013; Измерова Н.И. и соавт., 2015; Васильева О.С. и соавт., 2013; Кузьмина Л.П., 2002; Прокопенко Л.В., Соколова Л.А, 2009; Серебряков П.В. и соавт., 2011, 2017; Прокопенко Л.В. и соавт.,2012; Лахман О. Л. и соавт., 2017; Алексеев В.Б. и соавт., 2018) .

Наряду с традиционными вредными производственными факторами, в последнее время придается значение режимам труда, в том числе, работе с ночными сменами (Бухтияров И.В., Рубцов М.Ю., 2017; Горблянский Ю.Ю. и соавт., 2016; Boggild H., 1999; Morrikawa Y. et al., 2005; Kobayashi T. et al., 2012) .

Появляются работы по информационной гигиене как новому разделу медицины труда (Денисов Э.И., Еремин А.Л., 2013; Бухтияров И.В. и соавт., 2014;

Бухтияров И.В., Денисов Э.И., 2017), включая гигиенические вопросы цифровой экономики .

Состоянию здоровья работников машиностроительной отрасли, в том числе электровозостроения, посвящен ряд работ (Никитин А.С., 2010; Синода В.А., 2012; Каргина Е.Е., 2017; Балабанова Л.А., 2017 и др.). На ведущих предприятиях машиностроения внедряется система, основанная на принципе «бережливого производства» (Синода В.А., 2015) .

Наметилась тенденция, наряду с нервно-эмоциональным напряжением, учитывать и психосоциальные производственные факторы: напряженность труда, высокие темпы работы, эмоциональное напряжение, отсутствие удовлетворенности работой, отношения с руководством, конфликты на работе и др. (Маничев С.А., 2011; Фатхутдинова Л.М., Леонтьева Е.А., 2018; Niedhammer I .

et al., 2008; Pejtersen J.H. et al., 2010; Burr H. et al., 2017). Вместе с тем, у работников производственной сферы, в частности, электровозостроения психосоциальные производственные факторы изучены недостаточно .

Воздействие психосоциальных факторов риска на здоровье работников чаще связывают с формированием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Громова Е.А., 2012; Погосова Н.В. и соавт., 2015; Милягин В.А. и соавт, 2012;

Mattews K. A., Gamp B. B., 2002) и нарушениями психического здоровья (Valente M.S.S. et al., 2016) .

Высокая распространенность нарушений психического здоровья у работников диктует необходимость исследования когнитивной функции (Дамулин И.В., 2004; Преображенская И.С., 2013; Шишкова В.Н., 2014; Caixeta L .

et al., 2012; Ouellette D.R., Lavoie K.L., 2017). У работников машиностроения эта необходимость подтверждается также достаточной частотой ССЗ и возможностью развития сосудистых когнитивных нарушений (Локшина А.Б.; Захаров В.В., 2006;

Борзунова Ю. М., 2009) .

В качестве интегрального фактора, определяющего риск развития ССЗ, рассматривается жесткость артериальной стенки (ЖАС) (Милягин В.А., Комиссаров В.Б., 2010), которая является суммарным результатом воздействия комплекса факторов риска (ФР) на артериальную стенку .

Особое значение приобретает оптимизация комплексных профилактических мероприятий, направленных на предотвращение профессиональной и производственно обусловленной патологии у работников производственной сферы (Прокопенко Л.В. и соавт., 2012; Потеряева Е.Л. и соавт., 2013) .

В России происходит свыше 77 тысяч смертей, связанных с работой, что ухудшает качество трудовых ресурсов, производительность труда и демографическую ситуацию. Это требует изменения приоритетов при планировании стратегии укрепления здоровья населения14. Одним их основных

Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года [Электронный ресурс] :

[утв. распоряжение Правительства Рос. Федерации от 28 дек. 2012 г. № 2580-р] // М-во здравоохранения Рос .

направлений деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2024 года15 является внедрение программ укрепления здоровья на рабочем месте (корпоративных программ укрепления здоровья). В настоящее время в России осуществляется консолидация усилий государства, профессионального сообщества работодателей и самого сотрудника в направлении формирования культуры сохранения здоровья на рабочем месте . Общероссийское общественное движение «Здоровье 3600», направленное на создание движущей силы, консолидирующей профессиональные сообщества, региональные структуры, экспертов для укрепления здоровьесберегающей среды, инициировало подписание хартии по сохранению профессионального здоровья между МЗ РФ и РСПП. Актуальными задачами становятся «…мотивирование граждан к здоровому образу жизни, активное вовлечение работодателей в создание и реализации профилактических программ по охране здоровья»16, «продвижение идеологии сохранения здоровья и увеличения профессионального долголетия»17 .

В последние годы уделяется внимание моделям прогнозирования вероятности нарушений здоровья работников (Денисов Э.И. и соавт., 2009) .

Внедрение принципа моделирования увеличивает эффективность профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья работников .

Степень разработанности темы исследования. Комплексный учет условий труда, в том числе психосоциальных факторов, в сочетании с оценкой состояния здоровья и организационной практикой работодателя, координирующей вопросы охраны труда и укрепления здоровья работников, Федерации : офиц. сайт. М., 2016. URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/23/stranitsa-967/strategiya-razvitiyameditsinskoy-nauki-v-rossiyskoy-federatsii-na-period-do-2025-goda (дата обращения 10.08.2017) .

Основные направления деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2024 года от 29.09.2018 [Электронный ресурс] : обзор документа // Гарант.ру : информ.-правовой портал. М., 2018.

URL:

www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71965871/ (дата обращения: 12.12.2018) .

Выступление Министра здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой на Заседании высокого уровня по неинфекционным заболеваниям в ходе 73-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН (27 сентября 2018 г., Нью-Йорк, США) [Электронный ресурс] : стенограмма доклада // М-во здравоохранения Рос. Федерации : офиц .

сайт. М., 2016. URL: https://www.rosminzdrav.ru/news/2018/09/28/9069-ministr-veronika-skvortsova-vystupila-naдата soveschanii-vysokogo-urovnya-po-neinfektsionnym-zabolevaniyam-v-ramkah-73-y-generalnoy-assamblei-oon обращения: 14.01.2019) .

Хартия в поддержку общероссийского движения по сохранению профессионального здоровья человека «Здоровье 360°» // Общественное движение «Здоровье 360°» [Электронный ресурс]. М., 2018.

URL:

http://health360.ru/ (дата обращения: 14.01.2019) .

лежит в основе современного интегрированного подхода к сохранению профессионального здоровья (Hymel P. et al., 2011; Cooklin A. et al., 2017; Kapp E.A., Han A.A., 2017) .

Вместе с тем, у работников производственной сферы, в частности, электровозостроения, малоизученными остаются взаимосвязи условий труда, в том числе психосоциальных производственных факторов, и состояния здоровья .

Важной проблемой является ранняя диагностика нарушений здоровья с использованием дополнительных показателей состояния сердечно-сосудистой системы и когнитивного статуса .

В настоящем исследовании использованы современные методологии оценки показателей здоровья у работников машиностроительной отрасли: определение психосоциальных производственных факторов, оценка биологического (сосудистого) возраста, когнитивного статуса как биомаркеров для ранней диагностики ССЗ в процессе периодического медицинского осмотра (ПМО) .

Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования и позволило сформулировать цель и задачи исследования .

Цель исследования: научное обоснование оптимизации системы профилактики нарушений здоровья на основе комплексной оценки условий труда, включая психосоциальные производственные факторы, и состояния здоровья работников электровозостроительного предприятия .

Задачи исследования:

Изучить условия труда работников основных профессий 1 .

современного машиностроения (на примере Новочеркасского электровозостроительного завода ООО «ПК «НЭВЗ») с определением структуры и степени профессиональных рисков .

Выявить и изучить психосоциальные производственные факторы и 2 .

оценить их вклад в состояние здоровья работников выбранных профессиональных групп .

Проанализировать комплекс показателей состояния здоровья 3 .

работников, выявить ведущие нозологические формы заболеваний: по данным ПМО, показателям заболеваемости с временной утратой трудоспособности обращаемости в медслужбу предприятия, показателям (ЗВУТ), производственного травматизма и профессиональной заболеваемости .

Проанализировать взаимосвязи интегральных показателей условий 4 .

труда, в том числе психосоциальных производственных факторов, с показателями состояния здоровья, включая биологический возраст (по состоянию сосудов) и когнитивный статус работников выбранных групп .

Разработать меры оптимизации системы профилактики нарушений 5 .

здоровья работников, основанные на моделях прогнозирования вероятности развития наиболее распространенных заболеваний .

Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка условий труда и состояния здоровья с определением индекса профессионального риска (ИПР) и индивидуального профессионального риска (ИР) у работников электровозостроительного предприятия .

Выявлены и оценены основные психосоциальные производственные факторы и установлена их взаимосвязь с нарушениями здоровья работников .

Предложены и апробированы в процессе периодического медицинского осмотра дополнительные индикаторы для ранней диагностики нарушений здоровья работников (индекс функциональных изменений (ИФИ) и оценка сосудистого (биологического) возраста как биомаркеров состояния сердечнососудистой системы, определение когнитивного статуса) .

Разработаны модели прогнозирования вероятности развития сердечнососудистых, эндокринных заболеваний и ранних признаков нарушения здоровья .

На этой основе, с учетом созданных моделей прогнозирования, разработан алгоритм оптимизации системы профилактики нарушений здоровья работников .

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные расширяют представление об условиях труда и состоянии здоровья работников, что позволило научно обосновать оптимизацию системы профилактики нарушений здоровья работников электровозостроительного предприятия .

Разработана компьютерная программа «Программа прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у работников электровозостроения»

(свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2018660469 от 23.08.2018) (Приложение 1) .

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение следующие методы (Приложение 2):

Комплексная оценка состояния здоровья работников крупного 1 .

промышленного предприятия и разработка мер профилактики его нарушений (акт внедрения от 05.10.2017 № 819) .

Метод прогнозирования вероятности развития сердечно-сосудистых 2 .

заболеваний работников крупного промышленного предприятия (акт внедрения от 14.11.2018 № 1006) .

Метод прогнозирования вероятности развития заболеваний 3 .

эндокринной системы у работников крупного промышленного предприятия (акт внедрения от 14.11.2018 № 1004) .

Метод прогнозирования вероятности развития ранних признаков 4 .

нарушения здоровья у работников крупного промышленного предприятия (акт внедрения от 14.11.2018 № 1005) .

На основе материалов исследования создано учебное пособие для врачей «Профессиональное здоровье и работоспособность: оценка и управление»

(утверждено центральной методической комиссией ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России; протокол № 3 от 02.11.2017) .

Основные положения диссертационной работы используются в педагогическом процессе последипломного образования при подготовке практических и семинарских занятий для врачей-ординаторов и врачейспециалистов, обучающихся на кафедре профпатологии с курсом медикосоциальной экспертизы ФПК и ППС ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России .

Методология и методы исследования. В качестве основной методологии приняты теоретические разработки по выявлению и оценке профессиональных рисков для здоровья работников при сочетанном воздействии производственных факторов.

В работе использован комплекс современных методов исследования:

аналитический (анализ карт специальной оценки условий труда, результатов периодических медицинских осмотров работников, показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности, обращаемости в медслужбу предприятия, показателей производственного травматизма и профессиональной заболеваемости), функциональной диагностики (определение биологического (сосудистого) возраста), нейропсихологический (оценка психосоциальных производственных факторов и когнитивного статуса), математической статистики (отношение шансов, ROC-анализ, многофакторная логистическая регрессия и другие). Это позволило установить взаимосвязи условий труда, в том числе психосоциальных производственных факторов, с показателями состояния здоровья работников, разработать модели прогнозирования вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний, болезней эндокринной системы, ранних признаков нарушений здоровья и научно обосновать оптимизацию системы профилактики нарушений здоровья электровозостроительного предприятия .

Положения диссертации, выносимые на защиту:

В формировании нарушений здоровья работников 1 .

электровозостроительного производства, наряду с неблагоприятными факторами условий труда и производственной среды (шум – 89,4%, аэрозоли – 77,5%, физические перегрузки – 74,1% и др.), важную роль играют психосоциальные производственные факторы .

Психосоциальные факторы на рабочем месте по качественной 2 .

характеристике «требует внимания» ранжируются в следующем порядке:

самооценка здоровья (40,8%), темп работы (37,3%), степень влияния на работу (25%), возможности для развития (24,1%). Формирующийся в результате действия указанных факторов дисбаланс между напряженностью (требования) на рабочем месте и свободой в принятии решений может явиться предиктором нарушений здоровья работников .

Оптимизация системы профилактики нарушений здоровья работников 3 .

должна быть основана на комплексной оценке условий труда (с учетом психосоциальных производственных факторов риска) и состояния здоровья (с определением ИФИ, биологического (сосудистого) возраста и когнитивного статуса). Модели прогнозирования вероятности развития сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний, ранних признаков нарушения здоровья, являются основой научного обоснования управления рисками .

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов проведенного диссертационного исследования определяется достаточным количеством выбранной группы для углубленного исследования (973 работника основного производства предприятия электровозостроения), применением современных методов комплексной оценки условий труда и состояния здоровья работников, в соответствии с целью и задачами работы. На всех этапах исследования использовалась адекватная статистическая обработка данных, выполненная в R Studio (версия 3.4, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) .

Апробация результатов проведена на расширенном заседании научнокоординационного совета и кафедры профпатологии с курсом медико-социальной экспертизы ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 19 июня 2017 года .

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Оптимизация медицинской помощи работникам с вредными и опасными условиями труда» (г. Новочеркасск, 25 июня 2015 г.); XIII Всероссийском конгрессе с международным участием «Профессия и здоровье» (г. Новосибирск, 17-26 сентября 2015 г.);

Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «День профпатолога» (г. Ростов-на-Дону, 6 октября 2015 г.);

региональной научно-практической конференции «Профилактика и лечение производственно-обусловленных заболеваний сердечно-сосудистой системы у работников» (г. Шахты, 31 марта 2016 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование профпатологической помощи в современных условиях» (г. Шахты, 14-16 сентября 2016 г.); I Международном научном форуме «Современные вопросы здоровья и безопасности на рабочем месте» (г. Минск, 1-3 июня 2017 г.); XIV Российском Национальном Конгрессе с международным участием «Профессия и здоровье» и VI Всероссийском съезде врачей-профпатологов (г. Санкт-Петербург, 26-29 сентября 2017); II Международном научном форуме «Современные вопросы здоровья и безопасности на рабочем месте» (г. Минск, 5-8 июня 2018г.);

Международной научно-практической конференции «Профессиональное здоровье и трудовое долголетие» (г. Шахты, 5-6 июля 2018) .

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи, проведен анализ научной литературы, сформированы базы данных для статистической обработки, определены объем и методы исследования, выполнены анализ и обобщение полученных результатов. Автор лично участвовала в обследовании и анкетировании 973 работников электровозостроительного предприятия. Личное участие автора в сборе и обработке материалов – до 80%, в анализе и внедрении результатов исследования – до 90% .

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 23 печатных работ, в том числе, 8 статей в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов научных исследований, получено свидетельство о государственной регистрации програмы для ЭВМ .

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 240 листах печатного текста, содержит 73 таблиц, иллюстрирована 36 рисунками .

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Список литературы содержит 291 источников, которые включают 197 публикаций отечественных и 94 – иностранных авторов .

ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Условия труда и состояние здоровья работников машиностроения 1.1

Сохранение и укрепление здоровья работающего населения является одним из приоритетов государственной политики в России. При этом важным является охрана здоровья работников сфер экономики с высокими рисками развития различных заболеваний, в том числе профессиональных. В сохранении здоровья лиц трудоспособного возраста одной из основных составляющих являются условия труда (Измеров Н. Ф., 2013; Измеров Н.Ф., Бухтияров И.В., Прокопенко Л.В., 2012; Онищенко Г.Г., 2016). Условия труда – совокупность факторов трудового процесса и рабочей среды, в которой осуществляется деятельность человека18. Неблагоприятные условия труда, которые представляют наибольший риск утраты профессиональной трудоспособности, сохраняются на ряде предприятий металлургии, машиностроения, транспорта и других19 .

Условия труда формируют негативные тенденции в состоянии здоровья населения: заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), травматизм, смертность от болезней системы кровообращения и другие нарушения здоровья20 .

Установлена корреляционная связь между условиями труда и биологическим возрастом. Преждевременное старение и повышенный риск нарушений здоровья описаны в ведущих профессиональных группах в классах (подклассах) УТ 3.4 и 4 металлургического производства (Афанасьева Р.Ф., Прокопенко Л.В., 2009) .

Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Руководство Р 2.2.2006-05 / Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. М., 2005. 142 с .

О состоянии санитарно-эпидемического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году [Электронный ресурс] : гос. доклад. М., 2016. 206 с. URL: http:// rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/ 22c/gd_2014_seb_ dlya-sayta.pdf (дата обращения: 12.12.2018) .

О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году [Электронный ресурс] : гос. доклад. М., 2018. 268 с. URL: http://rospotrebnadzor.ru/ upload/iblock/d9d/gd_2017_ seb.pdf (дата обращения: 12.12.2018) .

Вместе с тем, существует ряд нерешенных вопросов при выявлении взаимосвязи между условиями труда и проблемами со здоровьем работника, особенно в случае с заболеваниями, имеющими длительный латентный период или многофакторные причины (Куренкова Г.В и соавт., 2015), включающие и неблагоприятное воздействие среды обитания человека. В соответствии с принципами доказательной медицины достаточно сложным представляется в настоящее время процесс установления причинно-следственных связей между расстройствами здоровья и производственными факторами (Амиров Н.Х., Фатхутдинова Л.М., 2011). Усложнение взаимоотношений «работникработодатель-государство» диктует необходимость поиска новых форм охраны и укрепления здоровья, социальной защиты работающих (Измеров Н.Ф., Сквирская Г.П. 2003). Наиболее перспективной считается система оценки профессионального риска (Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2003; Измеров Н.Ф., 2006; Измеров Н.Ф., Бухтияров И.В., Денисов Э.И., 2016; Федорец А.Г., 2014;

Синода В.А., 2015). За последнее десятилетие методология оценки риска в России прошла путь от упрощенной методической системы, предусматривающей изолированную оценку воздействия фактора, до оценки рисков в результате многофакторного сочетанного воздействия на работника (Харитонов В.И., 2012). В связи с этим, актуальным представляется развитие методологии количественной оценки рисков здоровью, в том числе интегральных (Онищенко Г.Г., 2013) .

Характерное для машиностроения воздействие комплекса вредных производственных факторов определяет высокий риск нарушений здоровья работников (Балабанова Л.А. и соавт., 2017). Для решения задач охраны и укрепления здоровья работников необходима разработка и реализация принципиально новых концептуальных подходов, основанных на принципах рыночной экономики и системе оценки, контроля и управления профессиональными рисками, на ответственности бизнеса за здоровье работающего населения (Измеров Н.Ф., 2015). Одним из современных примеров здоровьесберегающих и ресурсосберегающих технологий является концепция «бережливого производства», направленная на устранение всех видов внутрипроизводственных потерь. Система, основанная на принципе «бережливого производства», активно внедряется на ведущих предприятиях машиностроительной отрасли (Синода В.А., 2015). Ряд авторов рассматривают показатели здоровья работников в отраслевом аспекте, то есть с позиции отраслевого риска (Измеров Н.Ф., Каспаров А.А., 2002; Капцов В.А., 2008;

Головкова Н.П., 2011; Синода В.А., 2015) .

Условия труда в машиностроительной отрасли преимущественно оцениваются как вредные, при этом актуальной является проблема комбинированного и сочетанного воздействия факторов производственной среды на организм работника (Измаилова О.А. и соавт., 2007). Несмотря на внедрение наукоемких технологий в машиностроительной отрасли, не везде обеспечивается достижение допустимых уровней вредных производственных факторов (Соколовская Л.В., Новичкова Н.И., 2006). На современном этапе развития экономики невозможно полностью устранить воздействие опасных и неблагоприятных факторов на организм работников. Так, в последние годы значительно вырос удельный вес лиц, занятых на работах с вредными и(или) опасными условиями труда (38,3% в 2015г. против 26,8% в 2010г.), что определяет профессиональный риск здоровью работников (Каргина Е.Е., Трушкова Е.А., 2017). С целью реализации обязанностей работодателя по обеспечению безопасности работников в процессе их трудовой деятельности и прав работников на рабочем месте проводится специальная оценка условий труда (СОУТ)21 .

Изучению медико-социальных проблем, условий труда, вопросов сохранения здоровья работников крупных промышленных предприятий, в том числе машиностроения, посвящены работы ряда авторов (Рукавишников В.С., 2002; Панков В.А. и соавт., 2004; Захарьева С.В., Ерениев С.И., 2005; Ерофеев Ю .

В. и соавт., 2008; Синода В. А., 2012, 2015). Для современного машиностроения характерно комбинированное, комплексное воздействие неблагоприятных О специальной оценке условий труда [Электронный ресурс] : федер. закон № 426-ФЗ : [принят Гос. Думой 23 дек. 2013 г. : одобр. Советом Федерации 25 дек. 2013 г.] // Консультант Плюс. М., 1997–2018.

URL:

http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_156555/ (дата обращения: 12.12.2018) .

вредных факторов, что зачастую может нарушать надежность гигиенических нормативов (ПДК и ПДУ), рассчитанных на изолированное воздействие. Это затрудняет оценку профессиональных и производственных факторов риска здоровью работников (Захарьева С.В., Ерениев С.И., 2005) .

Ведущими факторами производственной среды и трудового процесса у работников основных профессий в машиностроении являются: интенсивный шум, вредные химические вещества (тяжелые металлы, оксид углерода, смазочноохлаждающие жидкости (СОЖ), бенз(а)пирен и др.), производственные аэрозоли, значительное физическое напряжение, нагревающий и охлаждающий микроклимат, низкая освещенность (Балабанова Л.А. и соавт., 2008; Никитин А.С., 2010; Осос З.М. и соавт., 2014) .

На крупных предприятиях машиностроения, кроме упомянутых вредных факторов, работники контактируют с физическими факторами (локальной и общей вибрацией, электромагнитным, инфракрасным, ультрафиолетовым, лазерным излучениями), промышленными аэрозолями (силикатсодержащая и кремнийсодержащая пыли, пыль древесная, электрокорунд, пыль металла), химическими веществами от 1 до 4 класса опасности. При этом работники подвергаются одновременному воздействию 2-3 факторов производственной среды с превышением ПДК вредных веществ и ПДУ физических факторов. В производстве используются вещества, способные вызвать образование злокачественных и доброкачественных опухолей (формальдегид, смазочноохлаждающая жидкость, бензол). Условия труда, в основном, соответствуют подклассам 3.1 (28,5%) и 3.2 (37,0%), реже – к подклассу 3.3 (11,0%). (Косяченко Г.Е. и соавт., 2013) .

Среди факторов, формирующих вредные условия труда, у работников основных профессий описываются также интеллектуальные, сенсорные (нагрузка на зрительный анализатор), эмоциональные нагрузки, вынужденная рабочая поза, длительное сосредоточенное наблюдение, подтверждающие тяжесть и напряженность трудового процесса (Ерофеев Ю.В. и соавт., 2008) .

Выявлены нарушения показателей репродуктивного здоровья мужчин (например, снижение уровня тестостерона в сыворотке крови у 15% обследованных), а также рост заболеваемости мочеполовой сферы, онкологическими заболеваниями, болезнями кожи и подкожной клетчатки, органов пищеварения и дыхания (Балабанова Л.А. и соавт., 2008) .

Условия труда работников ведущих цехов транспортного машиностроения характеризуются повышенным содержанием в воздухе рабочей зоны вредных химических веществ (ксилол, толуол, ацетон, аммиак, оксид марганца) и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД), воздействием физических факторов (шум, вибрация, тепловое излучение), превышающих предельно-допустимые уровни (ПДУ), тяжестью и напряженностью трудового процесса. При этом на разных рабочих местах действует комплекс производственных факторов с различной комбинацией установленных для каждого из них классов вредности и (или) опасности, в связи с чем для уточнения условий труда определяется интегральный показатель профессиональной вредности (Синода В.А., 2012, 2015) .

По данным Л.А. Балабановой и соавт. (2017), гигиеническая оценка условий труда работников машиностроения показала преобладание (57,5%) вредных подклассов 3.1-3.3. Выявлено превышение ПДУ по шуму, локальной и общей вибрации, тепловому излучению. В течение всей смены работники контактируют со смазочно-охлаждающими жидкостями (СОЖ) – 68%, тяжелыми металлами – 14%, работают в условиях перегревания – 14%. Выявлен высокий канцерогенный риск от изолированного воздействия бенз(а)пирена (продукта распада СОЖ) .

Критическими системами организма для развития патологии на предприятиях машиностроения определены респираторная, центральная нервная, пищеварительная, иммунная, кроветворная, мочеполовая системы. Вместе с тем, в работе С.В. Захарьевой и С.И. Ерениева (2005) показано, что при установленном допустимом (2) классе УТ средний индекс профессиональной заболеваемости составил 0,96, что соответствует высокому уровню профессионального риска .

Полученные результаты связаны с комбинированным действием вредных производственных факторов и вызывают необходимость оценки компонентного вклада многофакторного воздействия и рисков в мониторинге профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний .

Многофакторное воздействие гигиенических компонентов условий труда различной интенсивности и опасности вызывает нарушение здоровья работников .

В настоящее время в структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания и системы кровообращения (Борцова О.П., 2008; Никитин А.С., 2010) .

Среди заболеваний работников высокотехнологичного машиностроения первое ранговое место занимают болезни органов дыхания (52%), второе – болезни системы кровообращения (16%). Травмы составляют 13% всей заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), болезни костно-мышечной системы – 5% (Борцова О.П., 2008) У работников «горячих цехов» (кузнечнопрессового и литейного производства) в машиностроении первое ранговое место занимают болезни органов дыхания – 41,3%, (из них респираторные заболевания

– 56,3%, ХОБЛ – 24,2%), второе – болезни системы кровообращения – 31,2% .

Третье ранговое место занимают заболевания костно-мышечного аппарата:

миозиты, сколиоз позвоночника и синовиты (3%, 22% и 9%, соответственно), четвертое – болезни мочеполовой системы (25,2% – мочекаменная болезнь, 10,0%

– заболевания предстательной железы (Никитин А.С., 2010) .

Воздействие вредных производственных факторов в машиностроении (физических и химических) выше ПДУ способствуют повышению уровней ЗВУТ, а также росту производственно обусловленных заболеваний (Подольская Е.В., 1991; Захарьева С.В., 2007) .

По данным З.М. Осос и соавт. (2014), на предприятии машиностроения при анализе ЗВУТ выявлено преобладание у работников болезней органов дыхания и костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни системы кровообращения занимали четвертое ранговое место после травм и отравлений .

По результатам ПМО, у работников ведущих профессий авиационного машиностроения заболевания различных органов и систем выявлены в 88,2 ± 3,3%, случаев, причем, у большинства работников (78,9 ± 2,9%) обнаружена сочетанная патология двух и более органов и систем. Ведущими являлись болезни системы кровообращения (в частности, ССЗ), нервной, костно-мышечной систем и болезней соединительной ткани. Среди ССЗ первое место (45,1%) занимала артериальная гипертензия (Ерофеев Ю.В. и соавт., 2008). В структуре заболеваемости работников предприятий авиастроения и машиностроения ведущие позиции занимали болезни органа зрения (20,8%) и кардиоваскулярной системы (20,5%). Реже выявлялись болезни органа слуха (16,9%), нервной системы (9,7%) и органов дыхания (8,2%) (Зеляева Н.В., 2014). По данным Т.Е .

Фертиковой (2013), в результате ПМО работников машиностроительного предприятия выявлено преобладание заболеваний костно-мышечной (32,3%) и сердечно-сосудистой (29,3%) систем. В возрастной группе 19-45 лет наиболее распространенной патологией была вегетососудистая дистония (7,8%), у лиц старшей возрастной группы – артериальная гипертония (до 25,0%). Подобная ситуация была отмечена при проведении диспансеризации работников моторостроительного объединения (Захарьева С.В., Ерениев С.И, 2005). Условия труда всех групп работников, прошедших медицинское исследование, относились к допустимым (класс 2). Показатель заболеваемости был на уровне 5,51 на 10 тысяч работников, а показатель ЗВУТ – 54,1 случаев. У обследованных имели место заболевания различных органов и систем (88,2%) с высоким уровнем коморбидности (78,9%). Среди установленных заболеваний первое место занимала артериальная гипертония (57,4%), реже выявлялись заболевания нервной системы, мышечной и соединительной ткани, болезни ЖКТ и органов дыхания (от 20% до 41,2%) .

У работников машиностроительных предприятий резинотехнических производств установлено увеличение числа случаев ЗВУТ по причине новообразований в 2,3 раза: с 0,33 случаев на 100 работающих в 2007 г. до 0,78 случаев на 100 работающих в 2012 г. (Тухватуллин А.З., Закирова А.Г., 2014). При анализе ЗВУТ определена высокая корреляционная связь онкологической заболеваемости с содержанием в воздухе рабочей зоны высоких концентраций диоксида серы и технического углерода, признанного канцерогенным веществом (СанПиН 1.2.2352-08; Минаева Е.В., 2011) .

Анализ приведенных выше показателей, характеризующих состояние здоровья работников отечественных машиностроительных предприятий, показал, что в структуре заболеваемости лидирующие позиции занимают болезни системы кровообращения, органов дыхания, нервной и костно-мышечной систем .

Исследование факторов риска ССЗ и диабета путем проведения скрининга среди 800 работников тяжелого машиностроения в Великобритании установило высокие показатели распространенности избыточного веса (42%) и ожирения по центральному типу (28%), а также систолической (20%) и диастолической (23%) гипертензии (Gray B.J. et al., 2014) .

Основной причиной потери трудоспособности среди работников тяжелого машиностроения в Иране оказались болезни костно-мышечной системы. При медицинском обследовании 1184 работников промышленности, проведенном с 2009 по 2012 гг., наиболее распространенными были: боль в поясничном и шейном отделах позвоночника (41,5% и 36,5%, соответственно). Высокий или очень высокий риск развития патологии костно-мышечной системы отмечался у 73,8% работников, при этом степень выраженности риска зависела от возраста, пола, трудового стажа и индекса массы тела (Choobineh A.R. et al., 2013) .

Таким образом, современное машиностроение характеризуется комплексным и сочетанным воздействием вредных факторов производственной среды и трудового процесса, что сопровождается формированием различных видов патологии, значительное место среди которых занимают сердечнососудистые заболевания. В машиностроении до настоящего времени недостаточно изученными являются взаимосвязь традиционных факторов риска с психосоциальными производственными факторами, а также их вклад в формирование производственно обусловленных заболеваний работников .

На крупных промышленных предприятиях, в том числе в машиностроении, заслуживают внимания вопросы производственного травматизма, являющегося прямым следствием неудовлетворительных условий и охраны труда (Измеров Н.Ф. и соавт., 2013). По данным МОТ, в мире ежегодно происходит 125 млн несчастных случаев (НС) на производстве, в результате которых погибают 1,1 млн человек (Тимофеева С.С., 2016). В настоящее время по показателю числа погибших на производстве на 100 тыс. занятых в экономике Россия находится на уровне европейских государств. Так, данный показатель в Евросоюзе составляет 3,63, в Германии – 2,5, в России – 3,28 человек. В то же время этот показатель в странах БРИКС (Бразилии, Китае, Индии и ЮАР) составляет 16,14; 13,18; 9,93 и 16,4, соответственно22,23. Среди американских рабочих с 2003 по 2014 гг .

произошло 8880 случаев падений, которые являются второй по значимости причиной смерти, связанной с работой. Падения с высоты случаются чаще (в 85% случаев, n = 7521), чем падения с высоты собственного роста (в 13% случаев, n = 1128,) (Social-Morales C.M. et al., 2018). Описан повышенный риск острых производственных травм в жаркие дни у молодых рабочих, а также у работников, занятых тяжелым физическим трудом (McInnes J.A. et al., 2017) .

В мировой практике известно, что самые большие финансовые потери предприятие несет от несчастных случаев (Тимофеева С.С., 2014). Разработаны методики оценки экономических последствий в случае гибели работников, инвалидизации и получения профессиональных заболеваний (Тимофеев С.С., Тимофеева С.С., 2008). В связи с развитием промышленного производства и появлением интеллектуально насыщенных технологий (Pachurin G.V., 2008;

Filippov A.A. et al., 2016) возрастают требования к обеспечению безопасных и здоровых условий труда (Пачурин Г.В. и соавт., 2016; Филиппов А.А. и соавт., 2016; Филиппов А.А., Пачурин Г.В., Кузьмин Н.А., 2016) Важным направлением в обеспечении безопасности труда является совершенствование технологических процессов (Галка Н.В. и соавт, 2016; Филиппов А.А. и соавт., 2016; Pachurin G.V., Filippov A.A., 2008) .

Статистика смертности в России [Электронный ресурс] // СТ / Концерн «Струйные технологии». – СПб. : СТ, 2018. – Режим доступа: http://ст.рф/obzh-2-0/statistika-smertnosti-i-travmatizma-v-rf (дата обращения: 11.01.2016) .

Производственный травматизм [Электронный ресурс] // Отд-лаб.ру : международный сайт по охране труда. – Режим доступа: http://otd-lab.ru/stati/ohrana-truda/neschastnye-sluchai-i-travmatizm/proizvodstven-nyy-travmatizm (дата обращения: 15.01.2016) .

Для оценки профессионального риска производственного травматизма в НОАО «Гидромаш» ретроспективным методом рассчитывали коэффициенты частоты, тяжести несчастных случаев, коэффициенты обобщенных трудовых потерь и смертельных исходов (Сауткина А.С. и соавт., 2016).

На основе полученных данных частоты и тяжести несчастных случаев были вычислены:

вероятность безопасной работы и риск травмирования. Поскольку, по данным авторов, рассчитанный риск превышал среднестатистический риск в 2 раза, предложено для снижения травматизма на предприятии внедрение современной качественной системы управления охраной труда .

В области профессионального здоровья и безопасности риск служит количественной/качественной мерой опасности (Ткаченко В.А., Шлыков В.Н., 2011), вероятностью того или иного неблагоприятного события (например, несчастного случая на производстве) и определяется как сочетание функции меры последствий и функции частоты (вероятности) его наступления24 .

Внедрение конкретных мер по управлению рисками для снижения травматизма сопровождалось повышением экономической эфективности в горнодобывающей промышленности США (Griffin S.C. et al., 2018). Травма на рабочем месте является одним из основных видов рабочего стресса, приводящего к ухудшению качества жизни пострадавшего (Lacerte S. et al., 2017). Целым рядом исследований (MacDonald H.A. et al., 2003; O’Donnell M.L. et al., 2004; Lin K.H. et al., 2012) установлено развитие посттравматического стрессорного расстройства (ПТСР), депрессии и беспокойства после профессиональной травмы (несчастных случаев на работе). Частота ПТСР колеблется от 10 до 35%. По данным Franche R.L. et al. (2009), наличие симптомов депрессии составляло 43% через 1 месяц после травмы на рабочем месте, через 6 месяцев – 26%. Симптомы ПТСР и депрессии оказывают негативное влияние на возвращение к работе после травмы, что вызывает необходимость их раннего выявления и лечения (Lin K.H. et al., 2016). Травма на работе влияет на трудоспособность и возвращение к труду, при ГОСТ Р 54934-2012 / OHSAS 18001:2007. Системы менеджмента безопасности труда и охраны здоровья .

Требования [Электронный ресурс] = Occupational health and safety management systems – Reguirements : издание официальное. М., 2012. 20 с. URL: http:// protect.gost.ru/ document1.aspx? control=31&baseC= 6&page=0&month= 2&year=2014&search=54934&id=180100 (дата обращения: 12.12.2018) .

этом показатели возвращения варьируют от 31% до 63% (Falsetti S.A. et al.,1993;

Chen C.N. et al., 1993; Ash P., Goldstein S.I.,1995; Beck A.T. et al.,1996; Sullivan M.J .

et al., 2003, 2005, 2006; Jeon H.J. et al., 2007; Wideman T.H. et al., 2009; He Y. et al., 2010; Laisn F. et al., 2013) .

Проблемы производственного травматизма ассоциированы со снижением производительности труда, отсутствием на работе, возникновением связанных с работой заболеваний, инвалидностью и смертностью. В связи с этим предлагаются программы по снижению травматизма, включающие обучение технике безопасности, использование СИЗ, мониторинг злоупотребления психоактивными веществами на рабочем месте (Tadesse S., Israel D., 2016) .

Таким образом, на предприятиях машиностроения выявляется сочетанное и комбинированное воздействие вредных производственных факторов. Нарушения здоровья работников отрасли характеризуются преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. В проведенных исследованиях для оценки состояния здоровья работников использовались показатели ЗВУТ, производственного травматизма, результаты ПМО .

1.2 Психосоциальные производственные факторы и их влияние на здоровье работников Отличительной особенностью современного периода является возникновение или усиление значимости психосоциальных производственных факторов (Величковский Б.Т., 2005; Максимова Т.М., 2005; Барански Б., 2006;

Rantanen J., 2000; Froneberg B., 2005; Lehtinen S., 2005). Международная классификация болезней Х пересмотра (МКБ-10), в классе ХХI к факторам, обладающим потенциальной опасностью для здоровья, связанной с социальноэкономическими и психосоциальными обстоятельствами, относит угрозу потерять работу и безработицу, напряженное рабочее расписание, конфликт с начальником и сослуживцами, а также проблемы, обусловленные адаптацией к изменению образа жизни, ощущение работником дискриминации или преследования и др. В отечественной медицине труда этим факторам до начала ХХI века уделялось мало внимания. В последнее десятилетие стали появляться публикации по результатам отечественных исследований, посвященных изучению и анализу психосоциальных факторов. Однако, они немногочисленны и посвящены преимущественно работникам непроизводственной сферы. В то же время, для работников промышленных производств эти вопросы остаются недостаточно изученными (Матюхин В.В. и соавт., 2001; Степанов Е.Г., Фасиков Р.М., 2008) .

В Национальном стандарте Российской Федерации от 12.01.2014 впервые юридически закреплены понятия «психосоциальный фактор» и «психосоциальный риск»25, которые признаны основными проблемами безопасности труда и охраны здоровья. Психосоциальный фактор (psychosocial factor) – взаимодействие между содержанием работы, ее организацией и управлением, другими внешними и организационными усилиями, компетенциями и потребностями работников. Психосоциальный риск (psychosocial risk) – вероятность того, что психосоциальные факторы окажут опасное воздействие на здоровье работника через его восприятие и опыт, и тяжесть болезненного состояния, вызванного ими .

В настоящее время более 10% работоспособного населения в мире живет в условиях постоянного социального, а также производственного стресса (Бухтияров И.В. и соавт., 2016). Проводятся исследования причин и способов предотвращения стресса на рабочем месте (Nixon A.E. et al., 2011; Ebert D.D. et al., 2016). Получены данные о влиянии психосоциальных факторов рабочей среды на здоровье и благополучие (как физическое, так и психическое) посредством связанного с работой стресса (Kinnunen-Amoroso M., Liira J. 2016; Sawhney G. et al., 2018) .

Управление здравоохранения и безопасности Великобритании формулирует рабочий стресс как «неблагоприятную реакцию на чрезмерное давление или ГОСТ Р 55914-2013. Менеджмент риска. Руководство по менеджменту психосоциального риска на рабочем месте [Электронный ресурс] : национальный стандарт Российской Федерации. – Введ. 2014–12–01. – М.

:

Стандартинформ, 2014. – Режим доступа: http://docs.cntd.ru/document/1200108135 (дата обращения: 12.12.2018) .

другие формы требований к работе». В данном вопросе эффективен комплексный подход и широкое определение психического здоровья: от диагностированных психических нарушений до положительного состояния психологического здоровья работников (цит. по Leka S., 2016) .

Согласно данным Информационного бюллетеня ВОЗ (2014), около 18% всех проблем нарушений здоровья работающего населения приходится на стресс, депрессию и беспокойство. Стресс на работе (work-related stress) – комбинация эмоциональных, когнитивных, поведенческих и психологических реакций на неблагоприятные и вредные воздействия должностных обязанностей, организации и условий работы26 .

В обзоре социальных детерминант здоровья Европейского регионального бюро ВОЗ отмечено, что психосоциальная среда на работе и в быту приводит к повышению уровня стресса, а психосоциальные факторы могут оказывать негативное влияние на здоровье людей. Рабочая среда включает такие психосоциальные риски, как высокая загруженность работой, должностные обязанности, сжатые сроки выполнения работы, недостаточный контроль за ситуацией, дисбаланс между затраченными усилиями и вознаграждением или удовлетворением от выполняемой работы. Самая популярная теоретическая модель рабочего стресса – Модель рабочего напряжения (Karasek R, Theorell T.,

1990) включает три основных компонента: психологические требования, свободу принятия решений и социальную поддержку на работе со стороны коллег и руководителей. Другая модель – Модель дисбаланса усилий и вознаграждения (Siegrist J, 1996) также объясняет возникновение рабочего стресса. P. Wagman et al. (2017) считают, что рабочий стресс, в свою очередь, может привести к неблагоприятным последствиям для здоровья .

Комиссия ВОЗ по социальным детерминантам здоровья в докладе 2008 г .

«Ликвидировать разрыв в течение жизни одного поколения» признала значимость психосоциальных факторов и предложила отводить им важную роль при принятии мер по сокращению социального неравенства в отношении здоровья как Там же .

внутри отдельных стран и регионов, так и между ними. Многочисленные литературные данные показали, что психосоциальные факторы можно разделить на две категории: хронические стрессоры (социально-экономическое положение) и эмоциональные (тревожность, депрессия, враждебность), а также их следствие – жизненное истощение, нарушение сна (Громова Е.А., 2012) .

Оценка психосоциальных факторов может предоставить многочисленные возможности для проведения профилактических мероприятий и подкрепляет стратегию «Здоровье-2020»27, направленную на улучшение психосоциальных условий для снижения стресса на рабочем месте (Pikhart H., Pikhartova J., 2015) .

Стресс, связанный с работой, формулируется разными авторами как «рабочий стресс», «профессиональный стресс» или «организационный стресс» .

Профессиональный стресс выражается в психических и физических реакциях на напряженные ситуации в трудовой деятельности человека. Стрессорами могут быть физические и психические факторы. К физическим стрессорам относятся, в первую очередь, вредные и опасные условия труда (интенсивный шум, высокая или низкая температура окружающей среды, воздействие токсических газов и т.д.). К психическим факторам, связанным с организацией работы, относятся степень широты и свободы принимаемых решений, уровень влияния и контроля над собственной рабочей ситуацией, взаимоотношения в трудовом коллективе и т.д. (Бухтияров И.В., Матюхин В.В., Рубцов М.Ю., 2016). Вопрос о психосоциальных составляющих здоровья относится к числу наиболее сложных и трудных, поскольку он связан с основными аспектами жизни людей, условиями их труда, образа жизни. Здоровье – это «состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма» (Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федер. закон от 21 нояб. 2011 г. п. 1, ст. 2 URL: http://www.cons ultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения: 12.12.2018)) .

Здоровье-2020 – основы европейской политики и стратегия для XXI века [Электронный ресурс] / Европейское региональное бюро ВОЗ // ВОЗ. Европейское региональное бюро. – Копенгаген : ВОЗ, 2018.

– Режим доступа:

http://www.euro.who.int/ru/health-topics/health-policy/health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being (дата обращения: 24.12.2018) Психическое здоровье является неотъемлемой частью и важнейшим компонентом здоровья, «социального благополучия, в котором человек реализует свои способности, может противостоять обычным и жизненным стрессам, продуктивно работать и вносить вклад в свое сообщество, основой благополучия человека и эффективного функционирования сообщества»28 .

В последние годы психосоциальные риски изучаются у работников непроизводственной (Бухтияров И.В. и соавт., 2016, 2018; Valente, 2016) и производственной сфер (Такаев Р.М., 2011; Маничев С.А., 2011; Сорокин Г.А., 2018; Фатхутдинова Л.М., Леонтьева Е.А., 2018). В большинстве исследований изучаются следующие показатели рабочего стресса: удовлетворенность работой, баланс работы и жизни, возможности развивать навыки, удовлетворенность рабочим местом и качеством руководства, уровень контроля (автономности) и уровень социальной поддержки (Бухтияров И.В. и соавт., 2018; Фатхутдинова Л.М., Леонтьева Е.А., 2018) .

В производственной сфере значимым психосоциальным фактором является «страх потерять рабочее место», что может лежать в основе аггравации работника фактического снижения здоровья для предотвращения заключения о его профессиональной непригодности (Такаев Р.М., 2011) .

E. De Winter et al. (2016), считают, что основными факторами против намерения покинуть должность / организацию являются баланс работы и жизни, возможность развивать навыки, удовлетворенность рабочим местом и качество руководства .

Национальное перекрестное исследование во Франции, основанное на данных Министерства труда, выявило вклад психосоциальных факторов в следующие показатели: плохая самооценка здоровья, длительное отсутствие по болезни, производственный травматизм, особенно у молодых работников (Niedhammer I. et al., 2008) .

Психическое здоровье [Электронный ресурс] : усиление борьбы с психическими расстройствами // Информ. бюл .

/ ВОЗ. 2010. № 220. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs220/ru/index.htm/ (дата обращения: 25.02.2013) .

Длительные стрессовые воздействия вызывают выраженные изменения сердечно-сосудистой системы (ССС): повышение АД, ослабление сердечной деятельности, нарушение суточного ритма ЧСС, а также снижение функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС), нарушение функциональных связей ЦНС и ССС (Измеров Н.Ф., Матюхин В.В., 2006; Ушаков И.Б., Бухтияров И.В., 2006; WHO, 2013) .

Стресс может способствовать развитию ССЗ, нарушений опорнодвигательного аппарата, повышению онкоопасности и т.д .

С производственно-обусловленным стрессом связаны до 60% всех потерянных рабочих дней (Mohajan H., 2012) .

Профессиональным стрессом обусловлена гипертония на рабочем месте (Everson S.A. et al., 2001; Mattews K.A., Gamp B.B., 2002; Ромасенко Л.В., 2016) .

Относительный риск развития АГ (ДАД выше 90 мм рт ст) у промышленных рабочих с неуверенностью в сохранении рабочего места оказался выше в сравнении с рабочими, которые были уверены в сохранении рабочего места .

Риск возникновения инфаркта миокарда наблюдался у мужчин, выполняющих напряженную работу при низком диапазоне возможностей принятия решений. Модель «высокое требование / низкий контроль» была независимым предиктором возникновения инфаркта миокарда (Theorell T. et al., 1998). В Японии подобная модель в два раза увеличила риск развития инсульта среди работающих мужчин моложе 65 лет (Tsutsumi A. et al., 2009) .

Психосоциальные факторы риска, такие как низкий социальноэкономический статус, недостаток социальной поддержки, хронический стресс, гнев и враждебность, тип личности D, тревога и депрессия связаны с неблагоприятными клиническими исходами у пациентов с установленной ишемической болезнью сердца (ИБС) (Погосова Н.В. и соавт., 2015) .

Психосоциальные факторы (депрессия, стресс дома и на работе, тяжелое финансовое положение, неблагоприятные жизненные события), наравне с основными факторами риска ИБС, являются предиктором острого инфаркта миокарда независимо от этнического или географического контекста (Громова Е.А., 2012). При анализе эмоциональной, материальной поддержки и стресса с АД прослежена прямая связь для стресса и обратная для поддержки. У социально депримированных лиц риск смерти от ССЗ был повышенным (ОР = 1,90), как и риск инсульта (ОР = 2,21); на частоту нефатального инфаркта миокарда данный фактор не оказывал влияния (Liehr P. et al., 1997). Депрессия повышала риск ишемического инсульта (May M. et al., 2002) .

По данным ВОЗ, основная причина смерти населения в мире, в том числе в Российской Федерации – сердечно-сосудистые заболевания (цит. по Nichols M. et al., 2013). Вероятность смерти в возрасте 15-60 лет в России почти в 1,5 раза выше, чем в среднем по Европе. Преждевременная смерть (до достижения возраста 60 лет) или инвалидность в результате неинфекционных заболеваний (НИЗ) или других причин влекут за собой социально-экономические последствия и представляют собой двойное бремя, препятствующее устойчивому социальному и экономическому развитию29. Количество НИЗ, в значительной степени обусловленное ССЗ, представляет собой одну из самых больших опасностей для здоровья человечества. Проблема осложняется малосимптомностью начальных проявлений ССЗ (Докина Е.Д. и соавт., 2011). В связи с этим, ВОЗ повысила приоритетность программ по профилактике, контролю и мониторингу распространения факторов риска и НИЗ30. Однако, стратификация риска ССЗ по принятой системе SCORE не дает точного расчета вероятности риска развития ИБС (Мазур Н.А., 2006). В связи с этим, необходимы дополнительные скрининговые общедоступные методы исследования, позволяющие диагностировать сердечно-сосудистую патологию. В соответствии с согласованным мнением российских экспертов (2016), основанным на изучении клинических и научных данных зарубежных и российских исследователей, доказана важность определения сосудистой жесткости как независимого Борьба с неинфекционными заболеваниями – серьезным препятствием для устойчивого развития в XXI в .

[Электронный ресурс] : Европейская региональная консультация высокого уровня ДЭСВ ООН : краткий отчет о совещании, 25–26 ноября 2010 г. Осло : ДЭСВ ООН : ВОЗ, 2010. 17 с. URL: http://www .

(дата euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/134577/BD8_-Oslo_UNDESA_RegCon_sumrep_rus.pdf?ua=1 обращения: 10.12.2013) .

Курс на оздоровление [Электронный ресурс] : европейская стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями / ВОЗ. Копенганен, 2006. 60 с. URL: http://www.euro.who. Int/document/ e89306R.pdf (дата обращения: 12.12.2018) .

прогностического показателя в совокупности со стандартными факторами сердечно-сосудистого риска31. К настоящему времени идентифицировано множество факторов и маркеров риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Установлено, что многие известные факторы риска (ФР) реализуются именно через изменение свойств сосудистой стенки. Таким образом, жесткость сосудистой стенки (ЖАС) может являться интегральным фактором, определяющим риск развития ССЗ (Orlova I. et al., 2007; Иваненко В.В. и соавт., 2009; Милягин В.А. и соавт, 2012). В настоящее время продолжают разрабатываться и внедряться новые патогенетические концепции, позволяющие снизить риск развития ССО (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2010). Концепция раннего старения сосудов (по показателю ЖАС как важного независимого предиктора ССО) подтверждает возможность раннего выявления лиц с повышенным риском ССЗ, ассоциированным с клиническими ФР развития ССО: АГ, дислипидемия, сахарный диабет, абдоминальное ожирение (Драпкина О.М. и соавт., 2014;

Nilsson P.M. et al, 2008, 2009) .

По мнению E. Dimsdale (2008), «когда мы говорим о стрессе, необходимо проводить различие между «стрессором», как интуицией, требующей напряжения адаптивных возможностей человека и «стресс-реакцией» на эти требования на когнитивном, психическом, поведенческом и физиологическом уровнях» .

По данным МОТ, стресс может способствовать потере памяти, а также гипертензии и, как следствие, развитию ССЗ (цит. по Mohajan H., 2012; ILO, 2014). Существует мнение, что из всех заболеваний ССС именно АГ наиболее тесно связана с когнитивными нарушениями (Дамулин И.В., 2004; Birns J. et al., 2006) .

В последние годы растет интерес к концепции оценки когнитивных функций (КФ), связанных как с профессиональным здоровьем, так и выполняемой работой. Под КФ понимают наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира. Они Согласованное мнение российских экспертов по оценке артериальной жесткости в клинической практике [Электронный ресурс] / Ю.А. Васюк [и др.] // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2016. Т. 15, № 2. С. 4–19 .

URL: http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2016-2-4-19 (дата обращения 03.03.2017) .

расцениваются как субъективное или объективное ухудшение процессов получения, переработки и анализа информации (Левин О.С., 2010; Яхно Н.Н. и соавт., 2011). Основными факторами риска нарушений КФ являются: возраст, пол, семейный анамнез, сердечно-сосудистая патология (АГ, дислипидемия и др.), сахарный диабет, депрессия, уровень образования, курение и др. (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Яхно Н.Н. и соавт., 2011; Захаров В.В. и соавт, 2015) .

Нарушения КФ влияют на показатели качества жизни. При наиболее распространенных, умеренных когнитивных нарушениях (УКН) снижаются показатели зрительной и долговременной памяти, концентрации внимания и оптико-пространственного гнозиса, что может оказывать влияние на работоспособность. Термин «умеренные когнитивные расстройства» (англ. «mild cognitive impairment», MCI) предложен в 1997 году R.С. Petersen. Общие критерии их диагностики предложены этим же автором в 1999 году и модифицированы в 2004 году (Petersen R.С., 2004). Для оценки КФ предлагаются различные нейропсихологические методы исследования (Захаров В.В., 2011), в том числе, простые скрининговые шкалы: тест «Мини-Ког», краткая шкала оценки психического статуса MMSE (англ. Mini-mental State Examination) (Сизова Ж.М. и соавт, 2015; Folstein M. et al., 1975; Шпрах В.В., Суворова И.А., 2010). Одна из методик – использование Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА-тест). Указанная шкала была разработана в качестве краткого скринингового инструмента для диагностики нарушений КФ .

МоСа отличается достаточной чувствительностью по сравнению с другими шкалами (например, ММSЕ) и используется для выявления УКН (Nasreddine Z.S .

et al., 2005) .

Нейрокогнитивными последствиями воздействия рабочей среды занимается отдельная область нейропсихологии – профессиональная нейропсихология, с помощью которой проводится оценка исполнительных когнитивных функций и их связи со здоровьем, адаптивным поведением и профессиональным благополучием (Silva C.F. et al., 2000) .

Когнитивные нарушения являются частым проявлением сахарного диабета, гипотиреоза, другой соматической патологии: нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, хронической патологии печени, ХОБЛ, гиперлипидемии и др. (Шпрах В.В., Суворова И.А., 2010; Преображенская И.С., 2013). Работа может быть также важным этиологическим фактором в генезисе некоторых психических расстройств, включая нарушение когнитивных функций (Caixeta L. et al., 2012). В этом смысле отсутствие целостности или нарушение исполнительных функций может ухудшить эффективность работы, в том числе и работоспособность (Silva C.F. et al., 2000). Когнитивный статус и старение влияют на мотивацию к работе. Уровни когнитивного функционирования связаны с принятием решения о выходе на пенсию (Kanfer, R. et al., 2004, 2013). Теория SOC (selection, оptimization, compensation – выбор, оптимизация и компенсация) – основа для определения механизмов, помогающая пожилым работникам дольше поддерживать свою работоспособность. Модель JD-R (job demands resources – требований на работе и рабочих ресурсов) показывает снижение работоспособности, ухудшение состояния здоровья и благополучия при превышении требований по сравнению с рабочими ресурсами .

N.L. Denburg et al. (2009) сообщили о факторах, которые действуют как триггеры когнитивных нарушений в работе, а именно: отсутствие контроля времени на работе (продолжительные часы работы, ночные или чередующиеся смены); необходимость повышенного внимания и концентрации для выполнения рабочих задач; профессиональное воздействие (особенно воздействие тяжелых металлов и растворителей) .

Проблеме легких и УКН в последние годы уделяется все большее внимание, поскольку среди пациентов с УКН риск развития деменции (тяжелой формы когнитивных расстройств) составляет 10-15% в год (Farias S.T. et al., 2009; Зуева И.Б., 2013). Понимание нейропсихологических последствий и их взаимоотношений с работоспособностью позволяют разработать профилактические программы для управления психическим расстройством, вызванным или усугубленным работой (Caixeta L. et al., 2012) .

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о росте актуальности психосоциальных производственных факторов, являющихся предикторами развития различных заболеваний у работников. Значительная доля ССЗ в общей структуре заболеваний, связанных с работой, диктует необходимость использования маркеров ранней диагностики болезней ССС. Многочисленные исследования показали, что наиболее значимыми психосоциальными производственными факторами являются взаимоотношения между работодателями и работниками, а также межличностные отношения в трудовых коллективах (Амиров Н.Х. и соавт., 2005; Величковский Б.Т., 2005; Измеров Н.Ф., Сквирская Г.П., 2003; Любченко П.Н., 2007; Максимова Т.М., 2005; Froneberg B., Недостаточно изученными остаются вопросы 2005; Lehtinen S., 2005) .

комплексного воздействия традиционных условий труда и психосоциальных производственных факторов на состояние здоровья работников, что следует учитывать при разработке профилактических программ .

1.3 Принципы сохранения и укрепления здоровья работников

В России, согласно действующим нормативным актам, профилактическое направление в здравоохранении является актуальным и приоритетным. Так, согласно п.8, ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ. URL: http://www.consultant .

ru/document/cons_doc_LAW_121895/, одним из основных принципов охраны здоровья является приоритет профилактики. Профилактика – комплекс мероприятий, который включает формирование здорового образа жизни, раннее выявление нарушений здоровья, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека вредных факторов .

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем:

1. разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни;

2. осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

3. осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними (в ред. Федерального закона от 22.10.2014 № 314-ФЗ);

4. проведения медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5. осуществления мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации .

В соответствии со статьей 36 Федерального закона № 52-ФЗ от 30.03.1999 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», гигиеническое воспитание и обучение граждан должны быть направлены на повышение их санитарной культуры, профилактику заболеваний и распространение знаний о здоровом образе жизни .

Указом Президента РФ от 31.12.2015 № 68332 закреплено усиление профилактической направленности здравоохранения, ориентация на сохранение здоровья человека .

В Указе Президента РФ от 7 мая 2018 года № 20433 определены главные цели национальной стратегии: формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, снижение показателей смертности от болезней системы кровообращения (до 450 случаев на 100 тыс. населения), обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами (не реже 1 раза в год), разработка и реализация программ борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и другие .

О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации [Электронный ресурс] : указ Президента Рос .

Федерации от 31 дек. 2015 г. № 683 // Консультант Плюс. М., 1997–2018. URL: http://www. consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_191669/ (дата обращения: 12.12.2018) .

О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года [Электронный ресурс] : указ Президента Рос. Федерации № 204 от 7 мая 2018 г. // Гарант.ру : информ.-правовой портал. М., 2018. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71837200/ (дата обращения: 12.12.2018) .

Охрана здоровья граждан и разработка профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья, являются приоритетными направлениями государственной политики России34 .

В настоящее время реализуется конкретный перечень мероприятий по улучшению условий и охраны труда и снижению уровней профессиональных рисков, который определяется работодателем, исходя из специфики его деятельности35. В перечень входят мероприятия по улучшению условий труда, в том числе, по результатам проведения СОУТ, и оценке уровней профессиональных рисков, проведение обязательных предварительных и периодических медосмотров, обучение работников безопасным приемам и методам выполнения работ, и оказанию первой помощи пострадавшим на производстве, а также мероприятия, направленные на развитие физической культуры и спорта в трудовых коллективах .

На современном этапе Министерством труда России разработаны программы, предусматривающие формирование у работодателей готовности к стимулированию и мотивации работников для сохранения и укрепления здоровья и ведения здорового образа жизни: отказ от употребления алкоголя, табака и наркотических веществ; ведение здорового образа жизни;

применение основ рационального питания в повседневной жизни; ведение физически активного образа жизни; укрепление здоровья; профилактика хронических неинфекционных заболеваний на рабочем месте; профилактика ВИЧ-инфекции и СПИДА36 .

На промышленных предприятиях России разрабатываются вопросы профилактики заболеваний и укрепления здоровья работников, которые учитывают специфику факторов производственной среды и трудового процесса .

Трудовой кодекс Российской Федерации. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34683/ (дата обращения: 12.12.2018) .

Об утверждении типового перечня ежегодно реализуемых работодателем мероприятий по улучшению условий и охраны труда и снижению уровней профессиональных рисков [Электронный ресурс] : приказ Минздравсоцразвития России от 1 марта 2012 г. № 181н : ред. 16.06.2014 // Консультант Плюс. М., 1997–2018 .

URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_127421/ (дата обращения: 12.12.2018) .

О направлении программы «Основы медицинских знаний, которыми должны владеть работодатели для стимулирования и мотивации работников к сохранению и укреплению здоровья и ведению здорового образа жизни» [Электронный ресурс] : письмо Минтруда России от 11 авг. 2016 г. № 15-2/10/В-5638. М. : Кодекс, 2018 .

URL: http://docs.cntd.ru/document/420380835 (дата обращения: 12.12.2018) .

С.В. Захарьевой (2007) разработана система профилактики потерь здоровья у работников предприятия авиационного машиностроения на основе оценки воздействия производственных и непроизводственных факторов. Автором впервые разработана информационно-аналитическая программа «Электронный паспорт здоровья», позволяющая осуществить персонифицированный учет и анализ информации о состоянии здоровья работников, оценку адаптационного потенциала и биологического возраста работников .

М.Г. Колосницыной и К.Э Лесневским (2012) проведен анализ программ поддержания здоровья на предприятиях. Нарушения здоровья работников влекут за собой экономические потери: высокие расходы на медицинское обслуживание;

снижение производительности труда, отсутствие по болезни; последствия презентеизма (снижение количества и качества выпускаемой продукции, травматизм); рост текучести кадров .

Большинство зарубежных исследований, посвященных оценке программ охраны здоровья в крупных фирмах, банках, университетах, показали экономическую выгоду от инвестиций в профилактические программы .

Позитивный опыт продемонстрировали, в частности, компании Johnson & Johnson DuPont, Proctor & Gamble, Chevron, «Ситибанк», Университет Дюка и многие другие. Помимо уменьшения расходов компании на здравоохранение, сокращения пропусков работы по болезни и текучести кадров, программы позволяют увеличить производительность труда, улучшить состояние здоровья сотрудников и, в целом, их качество жизни. На сегодняшний день, многие российские работодатели, как и их зарубежные коллеги, предоставляют работникам возможность посещать бесплатные спортивные занятия; частично или полностью компании оплачивают путевки на отдых и лечение, льготное питание и т.п .

Однако, российский опыт в этой сфере пока недостаточно изучен. По данным К.Э Лесневского и М.Г. Колосницыной (2012), при опросе 2503 руководителей предприятий 40 субъектов Российской Федерации отношение работодателей к поддержанию и укреплению здоровья сотрудников в целом оказалось позитивным (66%). Наиболее популярными среди работодателей направлениями деятельности по поддержанию здоровья работников являются: проведение профилактических мероприятий (60,7%), оплата медицинской и лекарственной помощи (37,1%), проведение мероприятий по формированию здорового образа жизни (31,6%) .

Передовые российские компании используют зарубежную технологию «Управление здоровьем» (Health management), которая включает в себя анализ медицинских рисков и план профилактических мероприятий (регулярные периодические и профилактические медицинские осмотры работников, индивидуальные консультации, вакцинацию, проведение школ здоровья, внедрение корпоративных спортивных и антисмокинговых программ, обучение принципам здорового питания и др.); мотивацию сотрудников к сохранению и укреплению здоровья. Опыт работы 150 международных компаний, членов «Альянса за здоровье работающих» (Workplace Wellness Alliance) показывает, что основные усилия должны быть направлены на мероприятия по популяризации здорового образа жизни (физической активности, здорового питания, стрессоустойчивости, безопасного поведения, преодоления зависимости от курения и (или) алкоголя). Это обеспечивает снижение затрат на выплаты по временной нетрудоспособности в связи сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями легких, костно-мышечной системы и травмами, являющимся основными причинами временной нетрудоспособности работников37 .

Программы по укреплению здоровья ведущих компаний, ориентированы на достижения трех основных результатов:

1. улучшение состояния здоровья (по структурам групп диспансерного наблюдения по результатам ПМО, показателю индекса здоровья популяции, уровням временной нетрудоспособности (интенсивным показателям – «количество случаев ВН на 100 работающих» и «количество дней ВН на 100 работающих»);

2. чистая прибыль (снижение потерь производительности труда в связи со снижением дней нетрудоспособности работников);

Отраслевая программа профилактики заболеваний и укрепления здоровья работников предприятий химической промышленности «Здоровье 360°» / Российский союз промышленников и предпринимателей [и др.]. М., 2014. 34 с .

3. социальная ценность (решение кадровых вопросов, сохранение морального состояния работников и др.) .

Руководящие принципы таких программ действуют как стабильная система концепций, применение которых позволяет предприятию совершенствовать системы профилактики заболеваний и укрепления здоровья работников, а также интегрировать их в системы охраны труда, защиты окружающей среды и промышленной безопасности. Примером является разработанная Международной ассоциацией социального обеспечения (МАСО) концепция «Vision zero»

(«Нулевой травматизм»)38, объединяющая три направления: безопасность, гигиену труда и благополучие работников на всех уровнях производства. Данная концепция отличается гибкостью и может быть адаптирована к конкретным мерам профилактики «на любом месте работы, на любом предприятии, в любой отрасли во всех регионах мира». Основу концепции «Vision zero» составляют семь золотых правил:

1. Приверженность руководителей (работодателей) принципам безопасности и гигиены труда;

2. Оценка и контроль потенциальных факторов рисков на производстве, а также оценка аварийных, предаварийных и травмоопасных ситуаций;

3. Разработка программ с указанием ясных целей, конкретных действий и установленных показателей эффективности;

4. Создание системы безопасности и гигиены труда (совершенствование охраны труда на предприятия), согласно требованиям законодательства;

5. Обеспечение безопасности и гигиены труда на рабочих местах с учетом влияния производственной среды на здоровье работников;

6. Повышение квалификации работников в целях обеспечения безопасности (инвестирование в систематическую подготовку и непрерывное обучение работников, всесторонний инструктаж);

Семь «золотых правил» производства с нулевым травматизмом и с безопасными условиями труда : Vision zero :

руководство для работодателей и менеджеров. Женева, 2017. 20 с .

7. Мотивация работников к решению всех вопросов охраны труда (инвестиции в кадры, вознаграждение за предотвращение опасных ситуаций) .

Программы профилактики заболеваний и укрепления здоровья работников направлены на решение глобальной проблемы – обеспечение здоровья и благополучия на рабочем месте. По данным ВОЗ, рабочее место является основным для улучшения здоровья работников (цит. по Goetzel R.Z. et al., 2008) .

Признавая, что экономическая и материальная основа любого общества зависит от продуктивности рабочей силы, ВОЗ (2007) 39 неоднократно призывала к разработке национальных стратегий обеспечения физического, психологического и социального здоровья и благополучия работников во всем мире. «Здоровье охватывает физическое и психическое состояние человека .

Благополучие – это субъективное состояние здоровья, счастья, комфорта и удовлетворенности качеством жизни. Психическое благополучие касается эмоционального и психологического благополучия человека. Оно включает самооценку и способность общаться с коллегами и справляться с трудностями, а также способность развивать потенциал, работать продуктивно и творчески, строить прочные и позитивные отношения с другими людьми и вносить свой вклад в сообщество»40 .

В последнее десятилетие возрастает интерес к здоровью и благополучию сотрудников во многих странах. По данным Федерального министерства здравоохранения Австралии, эти инициативы призваны поддерживать рабочие места, предлагая целый ряд мероприятий (например, программы WorkWell) по укреплению здоровья для улучшения образа жизни работников (Parks K.M. et al., 2008; Spence G.B., 2015). В программах представлены факторы, связанные с участием работников по улучшению здоровья и благополучия на рабочем месте .

Предложенные программы WorkWell содержат различные аспекты благополучия на рабочем месте (Таблица 1) .

Здоровье работающих: глобальный план действий на 2008–2017 гг. [Электронный ресурс] : [принят 60-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения 23.05.2007 г.] / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2007. 12 с. URL: https://www.who.int/occupational_health/WHO_health_assembly_ru_web.pdf?ua=1 (дата обращения 03.09.2017) .

Healthy workplaces: improving employee mental and physical health and wellbeing [Electronic resource] : quality standard. London : NICE, 2017. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/qs147 (date of the application: 24.12.2018) Таблица 1 – Различные аспекты благополучия на рабочем месте и пути их достижения в программах WorkWell Аспекты благополучия Описание Примеры типов служб/услуг Физические Любое предложение, направленное на Профилактика гриппа, оценка заболевания - защиту физического здоровья эргономики, измерение профилактика сотрудника или снижение факторов давления риска для здоровья Физическое состояние Любое предложение, направленное на Членство в тренажерном зале, здоровья - улучшение улучшение физического состояния доставка фруктов, программа здоровья Global Corporate Challenge Психические Любое предложение, которое Программы поддержки заболевания - помогает сотрудникам сотрудников, например, профилактика контролировать неблагоприятные психологические последствия стресса или консультации на рабочем восстанавливаться после травмы или месте, аутплейсмент (услуга личного кризиса, связанного с работой по организации процесса увольнения сотрудников наиболее щадящим способом с оказанием помощи в дальнейшем трудоустройстве), психологическая помощь при критических инцидентах Улучшение Любое предложение, которое Обучение на рабочем месте, психического поддерживает психическое состояние семинары по позитивной состояния здоровья здоровья сотрудников психологии, медитации, занятия йогой Финансовое Любое предложение (помимо Финансовые консультации, благополучие обычных вознаграждений), которое льготы, планирование выхода помогает сотрудникам улучшить свой на пенсию личный финансовый статус Карьерное Любое предложение (помимо Наставничество, гибкие благополучие обычной деятельности по управлению методы работы карьерой), которое направлено на оптимизацию профессионального роста и развития сотрудников Социальное Любое предложение, которое Социальный клуб, благополучие поощряет социальные связи внутри волонтерство, занятия спортом организаций в обеденный перерыв Благополучная Любое предложение, направленное на Создание зеленых зон в окружающая среда создание проектных офисных офисных условиях, дизайн помещений, которые поддерживают рабочего места оптимальное функционирование работников Программы WorkWell являются позитивной формой организационного вмешательства, предоставляют сотрудникам доступ к недорогим продуктам, услугам и/или мероприятиям (например, прививки от гриппа, субсидии на медицинское страхование, возможности улучшения физической формы), которые направлены на улучшение не только пребывания на работе, но и жизни работников в целом. По данным научных исследований ряда авторов, программы по улучшению благополучия работников обеспечивали снижение рисков для здоровья на рабочем месте, повышение производительности труда, сокращение расходов на здравоохранение, снижение количества дней отсутствия на работе и увеличение удовлетворенности своей работой (Goetzel R.Z. et al., 2008; Pelletier K.R., 2011; Rongen A. et al., 2013; Baxter S. et al., 2014) .

Главными условиями для улучшения и поддержания высокого уровня благополучия сотрудников являются заинтересованность руководства и эффективная поддержка основных потребностей работников (Van den Broeck A. et al., 2010) .

Основу профилактических программ в машиностроительной отрасли составляют: снижение влияния вредных факторов (минимизация рисков) на организм работника (Панков В. А., Колычева И. В., 2002; Рукавишников В.С., 2002; Усатов А.Н., Родькин В.П., 2011; Kato M., Omata Y., 2015) и модернизация технологических процессов (исключение повышенной нагрузки на детали и узлы конструкций; устранение вероятности падения или самостоятельного смещения оборудования или его частей во время трудового процесса; минимизацию возможности поломки конструкций на производстве, обеспечение электробезопасности оборудования и др.) (Панков В.А., Рукавишников В.С. 2004;

Демченко В. Г., Усатов А. Н. 2008). Примером модернизации производства, являющейся ступенью для достижения полной его автоматизации, может быть программа по техническому переоснащению на Новочеркасском электровозостроительном заводе ООО «ПК «НЭВЗ» в рамках выполнения инвестиционной программы в 2015 году. Проведенная модернизация имеющихся станков и введение в эксплуатацию нового оборудования позволила значительно уменьшить число работников, контактирующих с вредными и(или) опасными производственными факторами (Программа по техническому перевооружению НЭВЗ на 2015 год выполнена полностью [Электронный ресурс] // Сделано у нас. М., 2010URL: https://sdelanounas.ru/blogs/71954/#cut) (дата обращения: 26.12.2018)) .

Одним их важнейших профилактических мероприятий, способствующих раннему выявлению заболеваний, обусловленных неблагоприятными условиями труда, и своевременному проведению экспертизы профпригодности работников, является качественное проведение обязательных медицинских осмотров работников предприятий (Измерова Н.И., Тихонова Г.И., 2007). Эффективность системы охраны здоровья работников можно повышать за счет проведения профилактических медицинских осмотров и дополнительной диспансеризации в одном и том же медицинском учреждении с привлечением, при необходимости, узких специалистов из других медицинских организаций или мобильных бригад (Зеляева Н.В., 2014) .

Для работников промышленных производств предлагается трехэтапная схема проведения профилактических мероприятий (Быковская Т.Ю. и соавт., 2012). На первом этапе (превентивных мероприятий) необходимо осуществление периодических медицинских осмотров на уровне самого предприятия с проведением медикаментозных вмешательств, витаминной профилактики и т.д. На втором (донозологическом) этапе необходимо формирование групп риска с учетом функциональных нарушений, начальных признаков профессиональной патологии, для которых возможно проведение восстановительного лечения на уровне здравпункта завода, профилактория, Центра профпатологии или санаторно-курортного лечения. На третьем этапе при установлении диагноза профессионально обусловленного заболевания необходима реализация программы индивидуальной реабилитации, медицинское обеспечение лекарствами, лечение в Центре профпатологии Оценка результатов 12-месячной профилактической программы на рабочем месте для работников промышленного производства в провинции Бергамо (Италия), проведенная с помощью анонимного опроса участников проекта, показала статистически значимый положительный эффект повышенного употребления в пищу фруктов и овощей, а также отказа от курения у мужчин. Повышение физической активности также привело к улучшению показателей здоровья исследуемых лиц (Cremaschini M., Moretti R., 2015) .

По мнению отечественных авторов, программы превентивных мероприятий должны быть направлены на уменьшение риска развития любых нарушений состояния здоровья или заболеваний у работников промышленности, минимизацию последствий влияния вредных факторов производства, предупреждение развития заболеваний или замедление темпов их прогрессирования. Профилактика должна включать не только медицинские меры (гигиенические, санитарные, лечебные, превентивные), но и, в большой степени, меры правового (законодательно установленные предельно допустимые концентрации и уровни факторов производственной среды, руководства и алгоритмы) и экономического характера (финансовая заинтересованность работодателей в улучшении условий на рабочем месте, меры по социальному обеспечению работников) (Захаренков В.В., Виблая И.В., 2007; Виблая И.В., Захаренков В.В., 2012; Amirov N.Kh., Ilyukhin N.E., 2013) .

Профилактика нарушений здоровья работников предполагает соблюдение корректного профессионального отбора при приеме на работу на промышленные объекты с учетом состояния здоровья и уровня физического развития работников, позволяющего эффективно трудиться в условиях повышенных нервно-эмоциональных нагрузок и воздействия вредных факторов производственной среды (Измеров Н.Ф., 2003; Дьякович М.П., 2003; Прокопенко Л.В., Головкова Н.П., Чеботарев А.Г., 2012) .

Обеспечение реализации профилактических программ отражает организационные принципы управленческих решений, 20% которых содержат мероприятия, связанные с сохранением здоровья населения: организацией раннего выявления заболеваний (в том числе, злокачественных новообразований и профессиональных заболеваний), наблюдением за приоритетными заболеваниями среди населения, вопросами профилактики заболеваемости и травматизма, в том числе, у работающего населения, ориентацией населения по ведению здорового образа жизни, привлечением к занятиям физической культурой и спортом, предупреждением незаконного потребления наркотических средств, психотропных веществ и спиртосодержащей продукции.41 В настоящее время в России и за рубежом разрабатываются концепции формирования активного долголетия населения, а также профессионального долголетия, основанные на определяющей роли здорового образа жизни и гигиены окружающей среды с учетом, персонифицированного и О состоянии санитарно-эпидемического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году [Электронный ресурс] : гос. доклад. М., 2016. 206 с. URL: http:// rospotrebnadzor. ru/upload/iblock/ 22c/gd_2014_seb_dlya-sayta.pdf (дата обращения: 12.12.2018) .

интегрированного подходов к сохранению здоровья. Интегрированный подход к сохранению профессионального здоровья основан на комплексном учете условий труда (факторов рабочей среды и трудового процесса, а также психосоциальных факторов) в сочетании с оценкой состояния здоровья и организационной практикой работодателя, координирующей вопросы охраны труда и укрепления здоровья работников (Hymel P. et al., 2011; Cooklin A. et al., 2017; Kapp E.A. et al., На основании интегрированного подхода возможна разработка 2017) .

комплексной профилактической программы, включающей охрану труда, здоровье работника и благополучие на рабочем месте .

Таким образом, имеются отечественные и зарубежные научные данные по разработке профилактических мероприятий, предлагаются отдельные научно обоснованные программы профилактики нарушений здоровья работников, снижения рисков заболеваний. Однако, недостаточно изученными остаются вопросы интегрированного подхода к разработке системы профилактики нарушений здоровья работников машиностроения, учитывающего не только условия и охрану труда, но организационную практику работодателя и участие самого работника .

Анализ данных научной литературы показал сочетанное воздействие на организм работников машиностроительной отрасли комплекса традиционных вредных производственных факторов: интенсивный шум, вредные химические вещества (тяжелые металлы, оксид углерода, бенз(а)пирен и др.), производственные аэрозоли, значительное физическое напряжение, нагревающий микроклимат, низкая освещенность .

Наряду с традиционными факторами трудового процесса на здоровье работников оказывают влияние следующие психосоциальные производственные факторы: высокая загруженность работой, должностные обязанности, сжатые сроки выполнения работы, недостаточный контроль за ситуацией, а также дисбаланс между затраченными усилиями и вознаграждением (или удовлетворением от выполняемой работы), между рабочими требованиями и рабочими ресурсами и др .

В целом анализ литературных данных свидетельствует о высоком риске нарушений здоровья работников машиностроения, при этом, в структуре заболеваемости преобладает патология ССЗ. Однако, недостаточно изученными остаются вопросы ранней диагностики ССЗ. Встречаются единичные работы, посвященные использованию ИФИ, показателей биологического возраста. Оценка когнитивного статуса у работников производственной сферы до настоящего времени не нашла должного отражения в научных исследованиях .

В доступной научной литературе недостаточно освещены вопросы комплексной оценки условий труда (с учетом психосоциальных производственных факторов) и их взаимосвязи с состоянием здоровья работников машиностроительной отрасли .

На современном этапе сохраняется неблагоприятная ситуация в отношении трудовых ресурсов машиностроения как важной экономической отрасли. В настоящее время достаточное распространение получили хронические неинфекционные заболевания у работников отрасли. В связи с этим, своевременная диагностика и профилактика нарушений здоровья работников приобретает первостепенное значение для сохранения трудового потенциала страны. При этом, алгоритм комплексной оценки состояния здоровья работников должен включать диагностику ранних признаков нарушения здоровья с использованием современных методик (уровня адаптационных возможностей организма, биологического возраста и когнитивного статуса) .

Все вышеизложенное подтверждает необходимость научного обоснования системы профилактики нарушений здоровья с учетом интегрированного подхода к сохранению здоровья работников машиностроительной отрасли (на примере электровозостроительного предприятия) .

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

–  –  –

Профессиональный риск [Электронный ресурс] : электронный интерактивный директорий-справочник / ред.сост.: Н.Ф. Измеров [и др.]. М., 2011. URL: http://medtrud.com/ (дата обращения: 25.12.2018) .

Р 2.2.1766-03. 2.2. Гигиена труда. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников .

Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки : утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 24.06.2003 г. // Консультант Плюс. М., 1997–2018. URL: http:// www. consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_130907/ (дата обращения: 25.12.2018) .

Разработка «Методики расчета индивидуального профессионального риска в зависимости от условий труда и

–  –  –

На предварительном этапе проведен анализ научной отечественной и зарубежной литературы, посвященной изучению условий труда, профессиональных рисков, состояния здоровья и профилактики его нарушений у работников социально значимой машиностроительной отрасли, в частности, электровозостроения. В результате анализа были выявлены недостаточно освещенные проблемы влияния условий труда и психосоциальных производственных факторов на здоровье работников, а также вопросы профилактики нарушений здоровья, связанных с работой, что определило социальную значимость и актуальность выбранной темы исследования .

На 1 этапе проведен анализ условий труда (УТ) работников (n = 973) основных профессиональных групп электровозостроительного предприятия ООО «ПК «НЭВЗ» по данным карт специальной оценки условий труда (СОУТ) за 2014гг .

Для участия в исследовании методом случайной выборки выделены 973 работника различных специальностей из разных цехов, электровозостроительного предприятия, все лица мужского пола, сопоставимые по возрасту и стажу .

Средний возраст составил 42 ± 11,5 лет, средний стаж работы 9,18 ± 6,16 лет. Для характеристики материала проведено сопоставление классов условий труда и количества работников. Полученные данные (с учетом СОУТ) представлены в Таблице 3 .

–  –  –

В допустимых УТ трудились лишь 12,4% работников, во вредных УТ – 87,6% (31%, 52,4%, 4,2% – в подклассах 3.1, 3.2 и 3.3, соответственно). Из них наибольшее количество работников (52,4%) были заняты на работах, соответствующих подклассу 3.2 .

Определение индекса профессионального риска (ИПР) проводилось с помощью Электронного интерактивного директория-справочника .

(Профессиональный риск. М., 2011. URL: http: // medtrud.com (дата обращения 25.12.2018). Справочник даёт оценку профессионального риска в виде прогноза вероятности нарушений здоровья от действия вредных факторов условий труда .

Он содержит информацию о вредных факторах, группах риска, возможных нарушениях здоровья, их вероятности или степени связи с работой, а также о мерах профилактики. В справочник включены материалы по действующим нормативным правовым актам (Трудовой Кодекс, приказы Минздравсоцразвития, ГОСТы, СанПиНы и др.), а также стандартам ИСО, директивам Евросоюза и документам МОТ и ВОЗ. Справочник интерактивен и позволяет в реальном масштабе времени вводить и изменять данные о работнике, его условиях труда с учетом уровня вредного (или опасного) фактора, пола, возраста и стажа работы и оперативно в режиме онлайн получать результаты расчетов и оценок, а также рекомендации. Справочник является директорием, построенным по файловой системе, где корневая папка содержит фактор (или клинический исход) с алгоритмом решения задачи, а вложенные папки содержат дополнительную и справочную информацию. Нормативные значения и уровни ИПР представлены в Таблице 4 .

–  –  –

Определение индивидуального профессионального риска (ИР) проводилось по методике расчета индивидуального профессионального риска в зависимости от условий труда и состояния здоровья работника» (2011) .

Общая формула (1) для расчета: ИР = SUM * Пт * Пз, (1), где SUM – сумма взвешенных значений параметров ИОУТ, З (показатель состояния здоровья), В (показатель возраста), С (показатель стажа во вредных и(или) опасных условиях труда);

Пт – показатель травматизма на рабочем месте;

Пз – показатель профзаболеваемости на рабочем месте .

ИОУТ - интегральная оценка условий труда для ПВ = 1 рассчитывалась по формуле (2):

(2), где 100 – коэффициент пропорциональности;

ПВ – показатель вредности определяется в баллах в зависимости от классов условий труда, установленных на основе измерения и оценки уровней факторов производственной среды и трудового процесса при аттестации рабочих мест;

Р – ранг, определенный в соответствии со значениями РТ и ОЗ для данного рабочего места (РТ – риск травмирования, ОЗ – оценка защищенности средствами индивидуальной защиты (СИЗ);

2334 – число, характеризующее все теоретически возможные уникальные комбинации значений ПВ = 1, РТ и ОЗ .

Если ПВ = 0, то значение ИОУТ автоматически = 0,02 .

Всем работникам, участвующим в исследовании, был определено первое ранговое место – риск травмирования низкий. Работники защищены СИЗ (Рисунок 1) .

Рисунок 1 – Ранжирование риска и травмирования в зависимости от оценок рабочего места по риску травмирования (РТ) и защищенности работника средствами индивидуальной защиты (ОЗ) Установленное количество баллов «v», соответствующих классам (подклассам) условий труда представлено на Рисунке 2 .

Рисунок 2 –Балльная оценка классов (подклассов) условий труда обследованных

Расчет суммарной вредности (ПВ) проводился по формуле (3):

–  –  –

Вф – сумма баллов для всех факторов на данном рабочем месте, характеризующая фактический уровень условий труда, определен по формуле (4):

(4), где vi – вес в баллах, который установлен для каждого производственного фактора в зависимости от класса условий труда m – число производственных факторов, присутствующих на данном рабочем месте;

Вд – сумма баллов для всех факторов рабочего места в предположении, что их вредность при аттестации оценена классом 2 (Вд = 2*m) Кбм = 0,5 – коэффициент приведения к безразмерному виду, балл .

В – показатель возраста работника С – показатель трудового стажа работника во вредных и (или) опасных условиях труда .

Обследованные работники стратифицированы на пять групп, в зависимости от возраста и стажа групп (Рисунок 3) .

Рисунок. 3 – Возрастные и стажевые группы работников Каждой группе обследованных был присвоен порядковый номер (от 1 до 5), в соответствии с принадлежностью работника к определенной возрастной или стажевой группе (Рисунок 4) .

Рисунок 4 – Порядковые номера в соответствии с возрастом и стажем работников Значения показателя состояния здоровья работника рассчитывались в соответствии с группой диспансерного наблюдения (Рисунок 5) .

Рисунок 5 – Интегральная оценка состояния здоровья работника

По каждому параметру установлен весовой коэффициент (Рисунок 6):

Рисунок 6 – Весовые коэффициенты основных параметров На следующем этапе расчетов абсолютные значения показателей параметров переведены в относительные. Значения показателя были умножены на соответствующий коэффициент (Рисунок 7) .

Рисунок 7 – Коэффициенты перевода параметров из абсолютных в относительные величины Показатель травматизма на рабочем месте (Пт) зависит от количества случаев получения работниками травм на данном рабочем месте и тяжести последствий травмирования работника (формула 5):

Пт = Кс * Кт, (5), где Кс – коэффициент, учитывающий количество случаев травматизма на рабочем месте за истекший год;

Кт – коэффициент, учитывающий тяжесть последствий травмирования работников на рабочем месте за истекший год .

Значения коэффициентов Кс и Кт представлены на Рисунке 8 .

Рисунок 8 – Значения коэффициентов производственного травматизма (Кс и Кт) Показателю профессиональной заболеваемости (Пз) присваивалось определенное значение, используемое при дальнейшем расчете ИР (Рисунок 9) .

Рисунок 9 – Значения показателя профессиональной заболеваемости (Пз) у обследованных Далее рассчитывался показатель индивидуального риска (ИР), которому давалась качественная характеристика от низкого до очень высокого (Рисунок 10) .

Рисунок 10 – Шкала индивидуального профессионального риска Изучение психосоциальных производственных факторов (n = 228) проводилось с использованием Копенгагенского психосоциального опросника CoPsoQ II, короткий вариант45. Опросник переведен на русский язык; получено письменное согласие разработчиков на его использование (Приложение 3) .

Согласно методике CoPsoQ II, отдельные психосоциальные факторы оценивались по шкалам с различным числом баллов. При этом, высокие значения по шкале для отдельных показателей имели положительный, а для других – отрицательный характер. Отрицательный характер имели: «количество работы», «темп работы», «эмоциональное напряжение», «дисбаланс работы и семьи (конфликт)», «выгорание», «стресс». Положительный характер имели: «влияние на работу», «возможности для развития», «значение работы», «приверженность к месту работы», «предсказуемость», «признание заслуг», «понимание рабочей роли», «качество руководства», «поддержка начальства», «удовлетворенность работой», «доверие руководству», «справедливость», «самооценка здоровья». Для возможности сравнительного анализа различных уровней психосоциальных факторов в количественном виде проведено ранжирование всех показателей (от 0 до 1). При этом, показателю 1 соответствовало наилучшее значение фактора, а 0 – наихудшее, средние значения рассчитывались как экстраполяция между максимумом по шкале и минимумом .

На 2 этапе проведена комплексная оценка состояния здоровья работников (n = 973) основных профессиональных групп по результатам периодических медицинских осмотров (ПМО), проведенных на основании Приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н46 .

В связи со значительным количеством выявленных в процессе ПМО болезней системы кровообращения (преимущественно заболеваний ССС) проводилось исследование функционального состояния ССС по следующим Psychosocial factors at work [Electronic resource] : NRCWE’s short questionnaire for assessment of the psychosocial

work environment. Copenhagen: NRCWE, 2007. URL: http://fliphtml5.com/khjf/znxd/basic (date of the application:

26.12.2018) .

Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда [Электронный ресурс] : приказ Минздравсоцразвития России от 12 апр. 2011 г. № 302н : ред. от 06.02.2018 г. // Консультант Плюс. М., 1997–2018. URL: http:// www. consultant.ru/ cons/cgi/online.cgi?

req=doc&base=LAW&n=292340&rnd=26C3BD9E2C630B0A045FBA1144B51271#09671821851980256 (дата обращения: 12.12.2018) .

показателям: частота сердечных сокращений (ЧСС) уд/мин; систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), мм рт.ст. Все исследования проводились в положении «сидя» в покое. Артериальное давление по методу Короткова определяли с помощью механического мембранного тонометра (рег. № 2107770). Дополнительно регистрировались антропометрические показатели (рост, масса тела) .

На основании полученных данных, для оценки уровня функционирования сердечно-сосудистой системы (адаптационного потенциала) рассчитывался индекс функциональных изменений (ИФИ) (Баевский Р.М., Берсенева А.П., 1997) .

Расчет проводился по формуле (6):

ИФИ = 0,011*ЧСС +0,014*САД + 0,008*ДАД +0,014*В +0,009*МТ – 0,009*Ргде:

ЧСС – частота сердечных сокращений, уд/мин, САД – систолическое артериальное давление, мм рт. ст., ДАД – диастолическое артериальное давление, мм рт. ст., В – возраст, лет, МТ – масса тела, кг, Р – длина тела, см .

0,27 – независимый коэффициент .

Оценка уровня ИФИ проводилась по следующей шкале (Таблица 5) .

–  –  –

Независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний является жесткость сосудистой стенки, определяющая сосудистый (биологический) возраст. Оценка сосудистого (биологического) возраста проводилась у 102 работников, выбранных методом случайной выборки, средний возраст 44,3 ± 11,2, средний стаж работы – 9,8 ± 4,93 лет. Использовался прибор для оценки функции сосудов «Pulse Trace PCA 2» (Великобритания, 2011). Общий вид прибора представлен на Рисунке 11 .

Рисунок 11 – Общий вид прибора Pulse Trace PCA (Великобритания)

Данная методика может быть рекомендована к использованию для эпидемиологических и скрининговых исследований, так как отличается простотой и скоростью выполнения (несколько минут). Для проведения исследования фотоплетизмографический датчик размещался на дистальной фаланге пальца руки. Расчет показателей: индекса жесткости (SI), индекса отражения (RI) и сосудистого возраста (VA per.) проводился на основании контурного анализа пульсовой волны. Пример диагностического заключения по результатам исследования сосудистой жесткости, выполненного на приборе Pulse Trace PCA, представлен на Рисунке 12 .

Рисунок 12 – Пример диагностического заключения по результатам исследования сосудистой жесткости, выполненного на приборе Pulse Trace PCA Для изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) за период с 2014 по 2016 гг. (n = 9226) использовались данные выкопировки из листков нетрудоспособности работников (случаи, дни). На основании изучения журнала обращений работников в медицинскую службу предприятия проведен анализ обращаемости всех работников предприятия (n =

9226) за период с 2014 по 2016 гг .

Для изучения показателей производственного травматизма и профессиональной заболеваемости за период с 2016 по 2017 гг. анализировалась вся медицинская документация, заполняемая при регистрации каждого случая .

На 3 этапе проведен анализ взаимосвязи интегральных показателей условий труда, в том числе психосоциальных производственных факторов с показателями состояния здоровья работников. Использованы результаты предыдущих этапов исследования. По данным СОУТ выявлены ведущие вредные производственные факторы и классы УТ. Анкетирование работников с помощью Копенгагенского психосоциального опросника CoPsoQ II (короткий вариант) определило психосоциальные производственные факторы, связанные с формированием нарушений здоровья. Данные ПМО позволили выявить наиболее значимые нарушения здоровья работников (заболевания глаз, ССС, эндокринной системы, симптомы, признаки и отклонения от нормы). Методами математической статистики установлена достоверная связь между сочетанным влиянием УТ, в том числе психосоциальных производственных факторов, и формированием ССЗ, а также симптомов, признаков и отклонений от нормы .

С целью углубленного изучения состояния здоровья работников выбранной группы (n = 228) проведено исследование их когнитивного статуса. Использована Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessmnet, сокращенно МоСА)47. Шкала МоСА более чувствительна, в сравнении с другими шкалами, для обнаружения умеренных когнитивных нарушений в общей популяции (Nasreddine Z.S. et al., 2005). С помощью МоСАтеста в течение 10 минут оценивается внимание и концентрация, исполнительные функции, память, речь, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентация. МоСА разделена на семь субтестов: образнопространственные / исполнительные функции (5 баллов); именование предметов (3 балла); память (5 баллов для отсроченного воспроизведения); внимание (6 баллов); языковые навыки (3 балла); абстрактное мышление (2 балла); а также

Montreal Cognitive Assessment MoCA [Electronic resource]. Quebec : Z. Nasreddine MD, 2018. URL:

https://www.mocatest.org/ (date of the application: 12.12.2018) .

ориентацию (6 баллов). 1 балл добавляется, если обследуемый имеет 12 лет общей продолжительности обучения. Максимально возможное количество баллов этой шкалы – 30; 26 баллов и более считается нормальным. Бланк шкалы МоСА и инструкция по ее применению находятся в Приложении № 4 .

На 4 этапе исследования научно обоснованы и разработаны 4 модели прогнозирования риска развития наиболее распространенных заболеваний работников электровозостроения (сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний эндокринной системы и ранних признаков нарушения здоровья), а также предложен алгоритм оптимизации системы профилактики нарушений здоровья работников электровозостроительного предприятия .

Соответствие анализируемых показателей нормальному распределению проверялось с помощью критерия Шапиро-Вилка. В качестве описательных статистик использовались медианы и квартильный размах (Me [Q1; Q3]). Для сравнения количественных и порядковых показателей по двум группам использовался непараметрический тест Манна-Уитни, при большем числе групп – тест Краскалла Уоллиса (попарные апостериорные сравнения производились с помощью метода Неменьи) .

Статистическая значимость ассоциаций между качественными показателями по частоте встречаемости факторов оценивалась с помощью точного критерий Фишера с поправкой на множественные сравнения по Холму .

Для анализа факторов, влияющих на качественные показатели, а также проведения многофакторного анализа и построения диагностических моделей также использовалась логистическая регрессия. Анализировалась значимость коэффициентов регрессии, для значимых регрессоров оценивалось отношение шансов (OR) и 95% доверительный интервал для него .

Для сравнения качества прогноза и выбора лучших моделей применялся ROC-анализ: анализ классификаций с применением характеристических кривых – ROC-кривых (receiver operator characteristic). Для каждой модели строилась ROCкривая и выбирался пороговый уровень, соответствующий лучшему уровню сочетания чувствительности и специфичности. Качество моделей оценивалось при помощи расчета площади под ROC-кривой AUC (area under ROC curve) .

Далее модели сравнивались по уровню AUC, а также чувствительности и специфичности для выбранного порогового уровня. По принятым показателям качества AUC: за отличное качество модели принималась площадь под ROCкривой до 90-100%, за очень хорошее – при AUC 80-90%, хорошее – 70-80%, среднее – 60-70%, неудовлетворительное – 50-60%48. Модель прогнозирования риска развития ССЗ в зависимости от условий труда и индивидуального физиологического состояния имела наибольшую площадь под ROC-кривой AUC (90,7%), что свидетельствует об отличном качестве модели .

Для рассмотрения взаимосвязи нарушений здоровья со значимыми показателями использовались отношения шансов (odds ratio, OR) и 95% доверительного интервала (confidence Дополнительно interval, CI) .

анализировалась матрица ошибок классификации с определением числа ложно положительных, ложно отрицательных, истинно положительных и истинно отрицательных случаев .

Для оценки силы связи использовались коэффициенты корреляции. Для оценки корреляций между количественными показателями использовался коэффициент Пирсона, с участием порядковых – коэффициент Спирмена. Связь между качественным показателем и количественным (или порядковым) анализировали с помощью корреляции гамма Гудмана. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05 .

Базы данных для хранения информации (первичного материала) были сформированы в программе Microsoft Excel 2010. Статистический анализ и обработка собранных данных выполнялись в R (версия 3.4, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) .

Кривая ошибок [Электронный ресурс] // MachineLearning.ru. М., 2013. URL: http:// www. machinelearning.ru /wiki/index.php?title=ROC-кривая (дата обращения: 26.12.2018) .

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ РИСКА НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ

РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЯ ЭЛЕКТРОВОЗОСТРОЕНИЯ

Развитие российского транспортного машиностроения и совершенствование транспортной техники обеспечивают формирование перспективной транспортной системы страны. В настоящее время в транспортном машиностроении Российской Федерации работает 201,6 тыс .

человек в 500 организациях различных форм собственности. В отрасли фактически завершен процесс консолидации и концентрации активов. 7 крупных компаний производят более 90 процентов продукции отрасли. Все отрасли машиностроения специализируются на специфическом производстве, во многих случаях незаменимом и уникальном. Во всех сферах транспортного машиностроения актуальны вопросы технологического развития отрасли, повышения качества и снижения цены производимой продукции, в том числе инновационной, и комплектующих, а также стимулирования обновления инфраструктуры организаций .

В производстве продукции железнодорожного машиностроения задействовано 83,61 тыс. человек. В рамках реализации «Стратегии развития транспортного машиностроения Российской Федерации на период до 2030 года» целесообразна реализация инновационных и инвестиционных проектов .

Возможность получения льгот на медицинское обслуживание, образование, пользование транспортом общего пользования и рекреационными услугами значительно повысит привлекательность профессий отрасли как для молодых специалистов, так и для опытных рабочих, в то время как осознание высокой значимости своего труда для отрасли, сограждан и страны в целом будет мотивировать их к повышению качества своей работы и совершенствованию трудового процесса. Реализация последовательной государственной политики позволит сократить, а впоследствии и ликвидировать технологическое отставание от ведущих мировых производителей, а также создать условия, обеспечивающие привлекательность российской экономики для иностранных инвестиций49 .

Факторами риска нарушений здоровья у лиц трудоспособного возраста и развития профессиональной и производственно-обусловленной патологии являются неблагоприятные условия труда, что играет существенную роль в потере трудоспособности населения и экономических потерях России (Измеров Н.Ф, 2015; Синода В.А., 2015; Горблянский Ю.Ю. и соавт, 2016) .

Условия труда работников электровозостроительного предприятия характеризуются сочетанным воздействием вредных факторов производственной среды (повышенное содержание высокотоксичных химических веществ), физических факторов (шум, вибрация и др.) и трудового процесса (тяжесть труда и физические перегрузки) .

С целью определения факторов риска нарушений здоровья были изучены условия труда работников электровозостроительного предприятия по результатам специальной оценки условий труда (СОУТ) 50, проведенной на предприятии ООО «ПК «НЭВЗ» в 2016 г .

Новочеркасский электровозостроительный завод (ООО «ПК «НЭВЗ») – крупнейший российский производитель магистральных и промышленных электровозов и запасных частей к ним (план-схема завода показана на Рисунке 13). Предприятие входит в группу ЗАО «Трансмашхолдинг» – крупнейшей российской компании, специализирующейся на разработке и производстве подвижного состава для железных дорог, городских транспортных систем. С начала выпуска продукции (1936г.) заводом создано 65 типов подвижного состава, выпущено более 10 000 электровозов. В 2017 году завод выпустил 380 секций электровозов, 200 двигателей. Общая численность работников предприятия на 01.10.2016 года составляла 8332 человека, в том числе 44,5% Об утверждении Стратегии развития транспортного машиностроения Российской Федерации на период до 2030 года (вместе с «Планом мероприятий по реализации Стратегии развития транспортного машиностроения Российской Федерации на период до 2030 года») [Электронный ресурс] : распоряжение Правительства РФ от 17.08.2017 № 1756-р // Консультант Плюс. М., 1997–2018. URL: http://www. consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_222901/ (дата обращения: 14.01.2019) .

О специальной оценке условий труда : федер. закон № 426-ФЗ. URL: http:// www. consultant.ru/ document/cons_doc_ LAW_156555/ (дата обращения: 12.12.2018) .

(n = 3713) – женщин. Численность работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда составляла 6468 человек (78%), из них женщин 38% (n = 2458) .

Производственно-технологический процесс электровозостроительного предприятия организован по поточному принципу, одним из признаков которого является закрепление одного или ограниченного числа наименований изделий за определенной группой рабочих мест, что определяет предметную специализацию большинства цехов и включает в себя 10 видов основных технологических процессов по производству электровозов (от литья до сборки). Деятельность цехов (участков) сосредоточена на выпуске однородной продукции, требующей при этом применения различных технологических операций, и это обосновывает разнообразие профессий работников одного цеха, а вместе с тем и разнообразие воздействующих на них вредных и опасных производственных факторов .

3.1 Условия труда, основные технологические процессы и их факторы риска

Производственный комплекс завода включает в себя электротехническое, механообрабатывающее, металлургическое, холодноштамповочное, сборочное и другие виды производства, охватывающие весь процесс изготовления локомотивов, а также испытательный центр электровозов с обкатным полигоном протяженностью 7,8 км/ч .

Технологический процесс начинается с литейного цеха, где отливаются корпуса двигателей, втулки коллекторов, щиты, корпуса буксомоторов, колесные центра, детали для тележек и другие детали электровоза (из стали, чугуна, цветного металла). Все эти заготовки поступают в механообрабатывающий цех для обработки на станках, после чего распределяются по другим цехам, согласно их предназначению. В кузнечном цехе изготавливаются некоторые детали, которые во время ковки приобретают свойства, необходимые для их прямого назначения (например, в этом цехе куются обода на колеса, которые в результате ковки приобретают особую устойчивость и прочность). В штамповочном цехе изготавливается довольно широкий перечень деталей и, в этом же цехе применяется вырубка пластинчатых деталей, лазерная резка, гибка листовых деталей. Сварочное производство представлено цехом сварных конструкций (производится сборка и сварка рам тележек, сборка и сварка крышевных люков, различных мелких узлов электровозов) и сварочно-кузовным цехом (производится изготовление песочницы, буферного бруса, сборка рамы кузова и изготовление самого кузова). Собранный кузов направляется на малярный участок электровозосборочного цеха на грунтовку и первичную покраску, после чего перенаправляется на сборочный участок этого же цеха. В тележечном цехе собираются колесные пары, остовы тележек и изготавливаются тележки, в аппаратном цехе - тяговые двигатели реле, высоковольтные контакторы. В экспериментально-аппаратном цехе – проводится сборка трансформаторов, дросселей, модульных кабин с электроникой, магнитных контакторов, токоприемников. В обмоточно-изоляционном цехе изготавливаются генераторы, трасформаторы (намотка, изолировка, пропитка, запекание). В электромашинных цехах – детали двигателей (например, сердечники, остовы, коллекторные пластины), из которых затем собираются двигатели. В цехе пластмасс изготавливаются пластмассовые корпуса на двигатели, стеклопластиковые изделия. В электровозосборочном цехе производится окончательная сборка, покраска, остекление электровоза, установка кондиционеров и другой аппаратуры. Готовый электровоз передается в испытательный цех, где он проходит обкатку на обкатном кольце для проверки функционирования всех его систем. Цеха располагаются на территории 56 га (Рисунок 13) .

Рисунок 13 – План-схема Новочеркасского электровозостроительного завода ОАО «ПК «НЭВЗ»

Изучены условия труда в цехах основного производства предприятия электровозостроения: литейном (ЛЦ), цехе сварных конструкций (ЦСК), обмоточноизоляционном (ОИЦ), сварочно-кузовном (СКЦ), тележечном цехе (ТЦ) и аппаратном (АЦ), по данным СОУТ. Всего в указанных цехах на 2083 рабочих местах трудятся 2422 работника. На основании СОУТ, к вредным условиям труда (классы 3.1-3.3) отнесены 86% (1795) рабочих мест цехов основного производства, на которых трудятся 88% (n = 2124) работников различных специальностей .

В литейном цехе (ЛЦ) работа организована посменно, в три рабочие смены, в том числе в ночные смены. ЛЦ представлен 8 участками: землеприготовительным .

стержневым, формовочным, плавильно-выбивным, термообрубным, плавки и заливки цветных сплавов, литья по выплавляемым моделям, плавки и заливки серого чугуна. На землеприготовительном участке осуществляется приготовление смеси для новых форм .

На стержневом участке происходит наполнение специальных форм смесью, приготовленной на землеприготовительном участке, и скрепление ее стержнями .

Работники формовочного участка подготавливают формы для литья ручным или машинным способом. На плавильно-выбивном участке проводится варка стали и заливка в готовые формы, а также выбивание отливок из форм. Работники термообрубного участка проводят обрубку заусениц на готовых отливках, заливку пустот, зачистку изделий. В литейном цехе также есть участок плавки и заливки цветных сплавов, участок литья по выплавляемым моделям, участок плавки и заливки серого чугуна .

Всего в ЛЦ 576 рабочих мест, на которых занято 607 работников (из них 32,6%, n = 198 – женщины). По данным СОУТ, к вредным условиям труда в ЛЦ отнесены 97% рабочих мест (n = 558), из них 8% (n = 46) – к подклассу УТ 3.1, 58% (n = 333) – к подклассу УТ 3.2 и 31% (n = 179) – подклассу УТ 3.3. Ведущими вредными факторами в ЛЦ являются: производственный шум 83,7%, физические перегрузки 63,3%, пыль углеродная 73,9%, сера и ее соединения 59,4%, световая среда 21,4 % и другие .

В настоящем исследовании приняли участие 21,4% (n = 134) работников цеха. У работников исследуемой группы УТ преимущественно соответствовали подклассу 3.2 (86,5%), реже – подклассу 3.3(13,4%) (Таблица 6) .

Таблица 6 –Условия труда работников литейного цеха (n = 134) *

–  –  –

*примеры классов условий труда по СОУТ с учетом вредных факторов и профессий представлены в Приложении 2 Как видно из Таблицы 7, основными вредными факторами для работников исследуемой группы ЛЦ являются производственный шум, физические перегрузки, химические вещества. С производственным шумом (ПДУ 80 дБА) контактируют все работники выбранной группы ЛЦ (в подклассах УТ 3.2 и 3.3) .

По данным СОУТ, подклассу УТ 3.3 соответствуют рабочие места уборщиков в тоннелях и чистильщиков металла (n = 18) .

В цехе сварных конструкций (ЦСК) работа организована в две рабочие смены (дневная и вечерняя). В ЦСК осуществляется сборка металлоконструкций, их сварка, обдирка и покраска. Цех состоит из пяти участков: на участке № 1 осуществляется сборка и сварка рам тележек, на участке № 2 – сборка, сварка мелких узлов, колес вентилятора, участок № 3 – заготовительный, на участке № 4 проводится процесс изготовления крышевых люков, на участке № 5 – окраска продукции .

Всего в ЦСК 176 рабочих мест, на которых заняты 276 работников .

Согласно результатам СОУТ, к вредным УТ отнесены 85,7% рабочих мест (n = 151), из них к классу УТ 3.1 – 26,1% (n = 46), к классу УТ 3.2 – 59,6% рабочих мест (n = 105). Ведущими вредными факторами являются: производственный шум 87,7%, физические перегрузки 80,0%, углерод оксид 30,4%, смеси углеводородов 27,1%, аэрозоли металлов 20,2% и другие .

В исследовании приняли участие 18,8% (n = 52) работников цеха. У работников исследуемой группы УТ соответствовали подклассам 3.2 (51,9%) и 3.1 (44,2%) (Таблица 7) .

–  –  –

Как видно из Таблицы 7, основными вредными факторами для работников исследуемой группы ЦСК являются физические (шум), физические перегрузки, химические вещества. По данным СОУТ, подклассу УТ 3.2 соответствуют рабочие места слесарей и электросварщиков (n = 27) .

Основной вид деятельности сварочно-кузовного цеха (СКЦ) заключается в подготовке деталей для кузовов электровоза и их сборке (резка, сверление, штамповка, сварка, обдирка абразивным кругом). Работа организована в три рабочие смены, в том числе с ночными сменами.

Цех имеет 5 участков:

раскройно-заготовительный, участок сборки и сварки рам, участок изготовления кузовов, участок изготовления кузовов промышленных электровозов, участок окончательной сборки и сварки кузовов .

Общее количество рабочих мест в СКЦ – 405, на них трудятся 608 работников, в том числе 11,8% (n = 72) – женщины. Согласно результатам СОУТ, 92,5% (n = 375) рабочих мест СКЦ отнесены к вредным условиям труда, соответствующих подклассам 3.1, 3.2 и 3.3, на которых заняты 94,2% работников (n = 573). Ведущими вредными факторами в СКЦ являются: производственный шум 83,4%, сварочный аэрозоль – 67,9%, физические перегрузки – 59,7%, азота диоксид – 37,5%, аэрозоли металлов – 26,8%, локальная вибрация – 23,5% и другие .

В исследовании приняли участие 36,3% (n = 221) работников данного цеха .

У работников исследуемой группы УТ, в основном, соответствовали подклассам 3.2 (95,0%) и 3.1 (4,0%) .

В Таблице 8 представлен профессиональный состав работников СКЦ, классы (подклассы) УТ и вредные факторы (согласно СОУТ) .

–  –  –

Как видно из Таблицы 8, основными вредными факторами для работников исследуемой группы СКЦ являются физические (шум), химические (озон и свинец), физические перегрузки, аэрозоли металлов и аэрозоли абразивные и др .

По данным СОУТ, подклассу УТ 3.2 соответствуют рабочие места электросварщика, слесаря, электромонтера, штамповщика (n = 210) .

Основным видом деятельности в обмоточно-изоляционном цехе (ОИЦ) является намотка катушек и секций электромашин, катушек трансформаторов, изолировка, пропитка. Работа организована посменно, в три рабочие смены, в том числе с ночными сменами .

Общее количество рабочих мест ОИЦ – 322, на них трудятся 325 работников, из которых 54,1% (n = 176) – женщины. Согласно результатам СОУТ, к вредным условиям труда отнесены 95,9% (n = 309) рабочих мест, на них трудятся 95,0% (n = 309) работников цеха. К подклассу условий труда 3.1 отнесены 14,2% (n = 46) рабочих мест, к подклассу 3.2 – 45,0% (n = 145), к подклассу 3.3 – 36,6% (n = 118) рабочих мест. Ведущими вредными факторами являются: производственный шум – 97,2%, смеси углеводородов – 63,9%, физические перегрузки – 52,2%, пыль асбестовая – у 36,9% (n = 168) и другие .

В исследовании приняли участие 33,8% (n = 110) работников данного цеха .

У работников исследуемой группы УТ, в основном, соответствовали подклассу 3.2 (75,4%), реже – подклассам 3.1 (12,7%) и 3.3 (10%) .

В Таблице 9 представлен профессиональный состав работников ОИЦ, классы (подклассы) УТ и вредные факторы (согласно СОУТ) .

–  –  –

Как видно из Таблицы 10, основными вредными факторами для работников исследуемой группы АЦ являются физические (шум), физические перегрузки, сварочные аэрозоли. По данным СОУТ, подклассу УТ 3.1 соответствуют рабочие места оператора станков с программным управлением, сборщика электромашин и аппаратов, слесаря МСР, фрезеровщика, электромонтера и др. (n = 68), подклассу 3.2 – термиста, резчика на пилах, ножовках и станках, электрогазосварщика и др. (n = 13) .

В тележечном цехе (ТЦ) производится изготовление колесных пар, сборка рам тележек их механическая обработка. Общее количество рабочих мест – 341, на них трудятся 344 работника, в том числе 17,4% (n = 60) – женщины. Согласно результатам СОУТ, к вредным условиям труда отнесены 64,5% (n = 220) рабочих мест, на них трудятся 64,8% (n = 223) всех работников цеха. К классу условий труда 3.1 отнесены 44,5% (n = 152) рабочих мест, к классу 3.2 – 19,9% (n = 68). Ведущими вредными факторами являются: производственный шум 77,4%, физические перегрузки 21,1%, аэрозоли абразивные и абразивсодержащие 18,1% и другие .

В исследовании приняли участие 68,9% (n = 237) работников данного цеха. По данным СОУТ, УТ исследуемой группы чаще соответствовали подклассу 3.1 (54,4%), классу 2 (27,8%), реже – подклассу 3.2 (17,7%) .

В Таблице 11 представлен профессиональный состав работников ТЦ, классы (подклассы) УТ и вредные факторы (согласно СОУТ) .

–  –  –

Рисунок 14 – Ведущие вредные производственные факторы (n = 973) Из всех промышленных аэрозолей (кремнийсодержащие, силикатсодержащие пыли, углерода пыли, сварочные аэрозоли, аэрозоли металлов) обследованные работники наиболее часто подвергались воздействию углерода пыли (33,2%, n = 323) и аэрозолей металлов (23,4%, n = 228) (Рисунок 15) .

Рисунок 15 – Характеристика промышленных аэрозолей на рабочих местах обследованных (n = 973) Из используемых в производственном процессе химических веществ (кислоты органические и амины, смеси углеводородов, углерода оксид, хром, фенол, альдегиды, озон, свинец и его соединения, синтетические полимерные соединения и др.) работники чаще контактировали с оксидом углерода – 20,2% (n = 197), смесями углеводородов 17,2% (n = 167) и озоном 12,2% (n = 119). Работники выбранной группы также контактировали с физическими вредными производственными факторами: с общей вибрацией – 22,1% (n = 215), с локальной вибрацией –15,5% (n = 151), с электрическими и магнитными полями промышленной частоты – 13,3% (n = 129) .

Помимо контакта с вредными производственными факторами, 30,4% (n = 296) обследованных работников выполняли работы непосредственно на механическом оборудовании, имеющем открытые движущиеся(вращающиеся) элементы конструкции (токарные, фрезерные и другие станки, штамповочные прессы и др.), 22,5% (n = 219) – работали на высоте, 14% (n = 136) выполняли работы с применением изолирующих средств индивидуальной защиты и 0,8% (n = 8) – с использованием фильтрующих противогазов с полной лицевой частью57 .

Приложение № 2 к приказу В зависимости от места работы (цех) определялись следующие классы (подклассы) условий труда у обследованных работников (Таблица 12) .

–  –  –

«Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». Приказ

Минздравсоцразвития России от 12 апр. 2011 г. № 302н : ред. от 06.02.2018 г. URL:

http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=292340&rnd=26C3BD9E2C630B0A045FBA1144 B51271#09671821851980256 (дата обращения: 12.12.2018) .

Как видно из Таблицы 12, наибольшее количество работающих в подклассе УТ 3.2 заняты в сварочно-кузовном, литейном и обмоточно-изоляционном цехах .

Подкласс УТ 3.3 установлен на рабочих местах в цехах: литейном, обмоточноизоляционном, пластмасc и электровозосборочном № 1 .

Таким образом, условия труда работников выбранной группы, занятых на основных технологических процессах предприятия, характеризовались комплексом вредных производственных факторов и соответствовали классам (подклассам) УТ 2, 3.1, 3.2 и 3.3 .

3.2 Оценка структуры и степени профессиональных рисков работников Для оценки структуры и степени профессиональных рисков работников проведено определение индекса профессионального риска (ИПР) и индивидуального профессионального риска (ИР) .

–  –  –

Для решения поставленных в исследовании задач было выполнено определение индекса профессионального риска (ИПР). Расчет ИПР производился с помощью электронного интерактивного директория-справочника для работников всех цехов электровозостроительного предприятия (n = 8909). В результате было установлено, что самые высокие его уровни отмечались в двух цехах: ОИЦ (ИПР = 15,64) и ЛЦ (ИПР = 15,46), что соответствует среднему (существенному) уровню риска (от 12,5 до 25). В 10 цехах и отделах (центральная заводская лаборатория, кузнечный цех, сварочно-кузовной цех, цех сварных конструкций, цех пластмасс, тележечный цех, электровозосборочный цех, инструментальный цех, железнодорожный цех+шихтовый участок, испытательный центр) определен малый (умеренный) уровень ИПР (от 6,25 до 12,5). В остальных цехах уровень ИПР соответствует предельно малому (допустимому) риску – уровень ИПР от 3,125 до 6,25 (Таблица 13). Высокий (непереносимый) и сверхвысокий уровни ИПР не были определены ни в одном из цехов предприятия .

–  –  –

В группу работников, принявших участие в исследовании (n = 973), вошли представители цехов, имеющих различные уровни ИПР: средний (существенный)

– ЛЦ и ОИЦ, малый – ЦСК, СКЦ, ТЦ, предельно малый – АЦ .

Для ранжирования рисков в процессе дальнейшего исследования проведен расчет индивидуального профессионального риска (ИР) с учетом интегральных показателей УТ и состояния здоровья работников (n = 973) .

Оценка индивидуального профессионального риска (ИР) работников выбранных профессиональных групп При анализе результатов оценки ИР определены следующие уровни риска (Таблица 14) .

–  –  –

Как видно из Таблицы 16, у обследованных работников цехов основного производства наиболее часто определялся средний уровень ИР (от 33% до 48%) .

Высокий уровень ИР установлен у работников тележечного (47%) и литейного (41%) цехов .

Проведен анализ связи ИР работников с классом (подклассом) УТ (Таблица 17) .

–  –  –

В результате анализа статически значимых различий в распределении по группам ИР и классам УТ не было обнаружено, что свидетельствует о существенном вкладе в результирующее значение ИР и других индивидуальных показателей, входящих в формулу расчета ИР (возраста, трудового стажа, травматизма, состояния здоровья и т.д.). Аналогичный результат получен при сравнении количественных (медианных) уровней ИР и классов (подклассов) УТ (таблица 18) .

–  –  –

Расчеты ИПР и ИР показали преобладание средних уровней профессиональных рисков у работников основных профессиональных групп электровозостроительного предприятия, участвующих в исследовании .

3.3 Оценка психосоциальных производственных факторов риска

–  –  –

Большую часть (32,9%) исследуемой группы (n = 75) составили работники в возрасте от 36 до 45 лет. Преобладающее число (75,4%) работников (n = 172) имели средний стаж работы от 5 до 14 лет .

В соответствии с опросником CoPsoQ II были оценены отдельные психосоциальные факторы. Каждый ответ был переведен в шкалу «плохо»

(красный сектор), «хорошо» (зеленый сектор), «требует внимания» (желтый сектор) в зависимости от цвета поля, в котором находится его соответствующая количественная оценка (Рисунок 16) .

Рисунок 16 – Рейтинг ранжированных нормализованных средних оценок психосоциальных факторов опросника CoPsoQ II в порядке убывания Анализ ранжировки психосоциальных факторов в количественной форме показал, что положительные оценки получены по уровням «количество работы» и «стресс», отрицательные – по «темпу работы», «влиянию на работу» и «возможностям для развития» .

Качественная оценка каждого ответа, в соответствии с опросником CoPsoQ II, была проведена по шкале: «хорошо», «требует внимания», «плохо» (Таблица 20) .

–  –  –

Статистически значимые различия количественных оценок психосоциальных факторов выявлены у работников 4-х цехов основного производства (ЛЦ, СКЦ, ЦСК, ТЦ) по показателям: «количество работы», «предсказуемость», «качество руководства» и «удовлетворенность работой» .

Среди психосоциальных факторов на предприятии электровозостроения наибольшую значимость (р = 0,0008) имеет «качество руководства» .

Проведен анализ уровней психосоциального фактора «качество руководства» и классов (подклассов) УТ (Таблица 22) .

–  –  –

Установлена достоверная связь (р = 0,04) между психосоциальным фактором «качество руководства» и УТ подклассов 3.1 и 3.2 в исследуемой группе .

Таким образом, характеристика факторов риска нарушений здоровья работников предприятия электровозостроения включает оценку условий труда, структуры и степени профессиональных рисков работников и психосоциальных производственных факторов .

Условия труда наибольшего количества (83,4%) работников выбранной группы соответствовали подклассам УТ 3.2 (52,4%, n = 510) и 3.1 (31%, n = 302) .

Ведущими вредными производственными факторами для них явились:

производственный шум, который встречался на рабочих местах у 89,4% (n = 870) работников, аэрозоли – у 77,5% (n = 754), физические перегрузки – 74,1% (n = 721), вибрация (локальная и общая) – 37,6% (n = 366), углеводороды (алифатические или смеси) 33,5% (n = 326), повышенная температура – у 28,7% (n = 279) работников .

Определены наиболее высокие уровни ИПР в 2-х цехах основного производства: в ОИЦ (ИПР = 15,875) и ЛЦ (ИПР = 15,594), которые соответствуют среднему (существенному) уровню риска .

Самые высокие уровни ИР обнаружены у работающих в следующих цехах основного производства: ТЦ (47%) и ЛЦ (41%) .

Наиболее значимыми психосоциальными производственными факторами для работников выбранной группы явились: «самооценка здоровья» (требует внимания у 40,8% работников), «отсутствие возможностей для развития» (у 62,3%), низкое «влияние на работу» (у 43,9%), высокий «темп работы»

(положительная оценка только у 35,1%). Установлена достоверная связь (р = 0,04) между психосоциальным фактором «качество руководства» и УТ подклассов 3.1 и

3.2 в цехах основного производства .

Комплексная оценка условий труда, в том числе психосоциальных производственных факторов, и профессиональных рисков может быть основой для разработки мер профилактики нарушений здоровья работников .

ГЛАВА 4. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

РАБОТНИКОВ ЭЛЕКТРОВОЗОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

Комплексная оценка состояния здоровья работников электровозостроительного предприятия проводилась с учетом результатов ПМО, показателя биологического (сосудистого) возраста работников, данных ЗВУТ, обращаемости работников в медслужбу предприятия, производственного травматизма и профессиональных заболеваний .

4.1. Анализ данных о состоянии здоровья работников по результатам периодических медицинских осмотров (ПМО) Проведена комплексная оценка состояния здоровья работников (n = 973) основных профессиональных групп. У 80,5% (n = 783) работников выявлены заболевания, соответствующие МКБ-10, у 19,5% (n = 190) работников заболеваний не выявлено. В преобладающем числе случаев 56,7% (n = 552) диагностированы болезни глаза и его придаточного аппарата (класс МКБ-10 H00H59), в 30,4% 9 (n = 296) случаев – болезни системы кровообращения (класс МКБ-10 I00-I99), в 28,4% (n = 277) случаях – болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс МКБ-10 Е00-Е99), реже в 19,6% (n = 191) случаях – симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (класс МКБ-10 R00-R99) .

У значительного числа обследованных работников (64%, n = 623) выявлено несколько нозологических форм. Например, у 16% (n = 157) работников диагностированы сердечно-сосудистые заболевания и болезни глаза и его придаточного аппарата, у 0,8% (n = 8) – выявлены сердечно-сосудистые заболевания и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани .

Среди болезней глаза и его придаточного аппарата наиболее часто встречались: астигматизм – 27% (n = 151), гиперметропия – 26% (n = 142), миопия

– 24% (n = 132). Все зафиксированные случаи болезней глаза и его придаточного аппарата представлены в Таблице 23 .

–  –  –

В структуре выявленных заболеваний системы кровообращения преобладала артериальная гипертензия, диагностированная в 92,2% случаев (n = 273), в 2% случаев (n = 6) – бессимптомная ишемия миокарда, в 1,7% случаев (n = 5) – перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, в 1,3% случаев (n = 4) – варикозное расширение вен нижних конечностей, в 2,7% случаев (n = 8) – пролапс митрального клапана, наджелудочковая тахикардия; стенокардия и нарушение сердечного ритма неуточненное .

В группе болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ выявлены: гиперхолестеринемия в 79,4% случаев (n = 220) и сахарный диабет – в 2,1% (n = 6). Ожирение зафиксировано у 18% (ИМТ 30) .

Средняя масса тела работников составила 86,3 ± 15,2 (p 0,0001), средний ИМТ – 27,8 ± 4,38 (p 0,0001) .

В процессе ПМО диагностированы следующие симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках: отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе – в 78,5% случаев (n = 150) и изменения в клиническом анализе крови в виде ускоренной СОЭ – в 13,6% случаев (n = 26) .

Группу прочих выявленных заболеваний, с учетом классов МКБ-10, составили следующие: болезни уха и сосцевидного отростка (H60-H95) – 13%, новообразования (C00-D48) – 5%, болезни органов дыхания (J00-J99) – 4%, болезни костно-мышечной системы (M00-M99) – 3%, болезни нервной системы (G00-G99) – 2%. По 1% приходилось на болезни мочеполовой системы (N00-N99), болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99), болезни органов пищеварения (K00-K93), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) .

Соотношение выявленных групп заболеваний и симптомов (признаков) с индивидуальным риском (ИР) представлены в Таблице 25 .

–  –  –

Как видно из таблицы 26, у работников с выявленными хроническими заболеваниями средний уровень ИР был статистически значимо выше (р 0,0001) по сравнению со средним уровнем ИР работников, не имеющих заболеваний .

Учитывая преобладание случаев патологии системы кровообращения у обследованных работников, для оценки функционального состояния сердечнососудистой системы выполнен расчет индекса функциональных изменений (ИФИ) по методике Р. М. Баевского, А. П. Берсеневой (1997). По данным ИФИ, состояние удовлетворительной адаптации выявлено у 55% обследованных работников. У 45% работников обнаружены отклонения в состоянии адаптации: 33% – напряжение, 9% – неудовлетворительная адаптация, 3 % – срыв адаптации (Рисунок 17) .

Рисунок 17 – Состояние адаптации обследованных (по данным ИФИ)

Отклонения в состоянии адаптации у значительной части обследованных работников, по данным ИФИ, могут рассматриваться как предиктор сердечнососудистой патологии .

Особенностью изученного контингента является выявление, вовремя ПМО, нескольких заболеваний у одного работника. Данная полиморбидность может быть связана с УТ, в том числе, с психосоциальными производственными факторами, и подтверждает возможность формирования нарушений здоровья, связанных с работой. Последнее согласуется со статистически достоверными уровнями ИР у работников, имеющих заболевания (Таблица 26) .

Характеристика заболеваемости работников в зависимости от возраста и стажа представлена в Таблицах 26 и 27 .

–  –  –

Проведенный анализ показал, что БСК и симптомы (признаки) и отклонения от нормы встречаются во всех возрастных группах с некоторым преобладанием в возрасте от 30 до 49 лет, при стаже более 20 лет. Болезни эндокринной системы чаще регистрируются в возрасте выше 50 лет и при стаже более 20 лет. В то же время, перечисленные заболевания и симптомы, признаки и отклонения от нормы регистрируются и в молодом возрасте от 20 до 29 лет – от 14% до 21%, а также при стаже менее 5 лет – от 20% до 27% .

Результаты исследования состояния здоровья работников электровозостроительного предприятия, по данным ПМО, свидетельствуют о возможности раннего развития и формирования в молодом возрасте БСК, болезней эндокринной системы и повышения толерантности к глюкозе .

Различные отклонения функциональных состояний организма (напряжение адаптации, неудовлетворительная адаптация и срыв адаптации), выявленные у значительного числа обследованных работников по данным ИФИ, могут рассматриваться как предиктор сердечно-сосудистых заболеваний .

4.2 Изучение состояния сосудов как показателя Биологического возраста работников Состояние сосудистой стенки (скорость пульсовой волны (СПВ) и сосудистый возраст) изучалось у 102 работников предприятия, выбранных методом случайной выборки. Использовался прибор для оценки функции сосудов «Pulse Trace PCA 2». Все обследованные были лицами мужского пола, средний возраст составил 44,3 ± 11,2 лет, стаж работы – 9,8 ± 4,93 года. Преобладающее большинство участников исследования (97,1%), согласно СОУТ, работали во вредных условиях – в подклассах УТ 3.1 и 3.2, а 2,9% – в классе УТ 2. Все работники трудились в условиях сочетанного воздействия вредных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса. Основные показатели, отражающие биологический(сосудистый) возраст работников представлены в Таблице 28 .

–  –  –

Статистически значимое отличие от нормального закона распределения (тест Шапиро-Уилка) было зафиксировано для следующих показателей: СПВ, стаж и биологический (сосудистый) возраст. Таким образом можно предполагать нормальность распределения только для паспортного возраста, в связи с чем, были использованы непараметрические методы анализа .

Сопоставление значений паспортного и биологического (сосудистого) возраста работников показало, что в 78,4 % случаев (у 80 работников из 102) биологический (сосудистый) возраст превышал паспортный (Таблица 29) .

–  –  –

Как видно из Таблицы 29, наибольшая разница (более 9 лет) паспортного и биологического (сосудистого) возраста выявлена у 59 работников (57,8%) .

Сопоставление значений паспортного и биологического (сосудистого) возраста с учетом подклассов УТ 3.1 и 3.2 выявило статистическую значимость (p 0,001) превышения биологического (сосудистого) возраста над паспортным (Таблица 30) .

–  –  –

Как видно из таблицы 30, у обследованных работников отмечается повышение жесткости сосудистой стенки, проявляющееся в увеличении СПВ и биологического (сосудистого) возраста. Количественным выражением повышения жесткости стенки крупных артериальных сосудов эластического типа и, соответственно, ее ремоделирования служит увеличение скорости пульсовой волны свыше 10 м/с .

С учетом данного обстоятельства рассмотрены две группы работников: с нормальным значением – СПВ 10 м/с и повышенным значением – СПВ 10 м/с (соответственно, 53 и 49 работников) в зависимости от класса (подкласса) УТ (таблица 31) .

–  –  –

В проанализированных классах (подклассах) УТ и группах работников примерно в равном соотношении встречаются нормальные и повышенные значения СПВ .

Проведен анализ взаимоотношения значений СПВ и УТ по видам работ и вредным производственным факторам (Таблица 32) .

–  –  –

Проведен анализ соотношения показателей биологического (сосудистого) возраста (тесно связанного с СПВ) и психосоциальных производственных факторов, согласно короткому варианту опросника CoPsoQ II (таблица 34) .

–  –  –

Из 23 психосоциальных факторов опросника CoPsoQ II для двух обнаружена статистически значимая связь (p = 0,03) с показателями биологического (сосудистого) возраста. Как видно из таблицы 37, биологический (сосудистый) возраст был достоверно ниже у работников по показателям «самооценка здоровья» (в среднем, на 17 лет) и «доверие руководству» (в среднем, на 14 лет) .

Таким образом, что у большинства (78,4%) работников, участвующих в данном исследовании, выявлено повышение жесткости сосудистой стенки (проявляющееся в увеличении СПВ и сосудистого возраста). У 57,8% работников установлена значительная разница между паспортным и биологическим (сосудистым) возрастом ( 9лет).

Повышение показателей СПВ ( 10м/c) и, следовательно, старение сосудов выявлены при воздействии следующих производственных факторов и видов работ:

озон, электромагнитное поле, ультрафиолетовое излучение и работы с открытыми движущимися (вращающимися) элементами .

На показатели сосудистого здоровья (СПВ, сосудистый возраст) работников электровозостроительного предприятия, занятых во вредных условиях труда (подкласс УТ 3.1 и 3.2), также оказывают влияние следующие психосоциальные производственные факторы: «самооценка здоровья», «доверие руководству» .

Преобладание в структуре, выявленной у работников электровозостроительного предприятия производственно обусловленной патологии ССС позволяет рассматривать жесткость сосудистой стенки по показателям СПВ и сосудистый возраст как показатели (маркеры) сердечно-сосудистого риска. В связи с этим, целесообразно проводить определение данных маркеров в процессе профилактических медицинских осмотров для выявления работников, относящихся к группе риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с целью последующего мониторинга состояния их здоровья .

4.3 Анализ показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности за период с 2014 по 2016 гг .

Проведен анализ показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) работников предприятия (n = 9226) за период с 2014 по 2016 гг .

Так, всего за 3 года было отмечено 23370 случаев заболеваемости (6845, 8592 и 7933 в 2014, 2015 и 2016 гг., соответственно). Показатели ЗВУТ оценивались в форме дней нетрудоспособности на 100 работающих и случаев нетрудоспособности на 100 работающих. В целом, за 3 года выявлена сезонность заболеваемости работников. Во всех цехах предприятия установлено повышенное количество дней и случаев нетрудоспособности, которое приходилось на осенний (сентябрь-октябрь) и весенний (март-май) периоды. Спад заболеваемости в августе объясняется сезоном отпусков работников (Рисунки 18 и 19) .

–  –  –

Рисунок 19 – Сезонность заболеваемости работников за 3 года (случаи на 100 работников) Как видно из Рисунков 18 и 19, в 2016 году пик заболеваемости приходился на сентябрь и февраль. В 2015 году повышение заболеваемости отмечалось в сентябре, а также в весенне-летний период (март, апрель, июнь). В 2014 году незначительное повышение заболеваемости установлено в октябре .

Для углубленного исследования показателей заболеваемости проведен анализ ЗВУТ у работников 5 цехов основного производства с наибольшим количеством участников исследования (n 50): литейном (ЛЦ), сварочнокузовном (СКЦ), аппаратном (АЦ), обмоточно-изоляционном (ОИЦ) и тележечном (ТЦ). Количество случаев заболеваемости в этих цехах за 3 года увеличилось. Изучена динамика ЗВУТ по каждому из 5-ти цехов. Во всех цехах отмечен максимальный спад показателей заболеваемости в августе в связи с корпоративным отпуском на предприятии (Рисунки 20 и 21) .

–  –  –

ЛЦ СКЦ АЦ ОИЦ ТЦ

Рисунок 20 – Динамика показателей заболеваемости по 5 цехам с 2014 по 2016 гг .

(дни на 100 работников)

–  –  –

ЛЦ СКЦ АЦ ОИЦ ТЦ

Рисунок 21 – Динамика показателей заболеваемости по цехам с 2014 по 2016 гг .

(случаи на 100 работников) В ЛЦ в 2014 году повышения показателей заболеваемости отмечались в апреле и октябре, в 2015 году – в июне и октябре, а в 2016 году, как и в общей динамике, пик заболеваемости приходился на сентябрь .

В СКЦ, аналогично общей динамике, значительные колебания в 2014 году отсутствовали. В 2015 году повышения показателей заболеваемости отмечались в июне, а также в осенне-зимний период (сентябрь, декабрь), резкий спад – в ноябре. В 2016 году повышенные значения показателей заболеваемости приходились на февраль, май и сентябрь .

Наибольшее отличие от общей динамики показателей ЗВУТ выявлено в АЦ .

Так, в 2014 году повышение заболеваемости приходилось на ноябрь. Очень низкие значения случаев заболеваемости отмечены во всех сезонах года (апрель, июль, октябрь и декабрь). Пик случаев заболеваемости в 2015 году приходился на октябрь, в ноябре отмечался резкий спад. 2016 год характеризовался одним резким повышением случаев заболеваемости в мае .

Динамика показателей ЗВУТ в ОИЦ подобна общей динамике: сентябрьский пик заболеваемости в 2016 году, повышение заболеваемости в конце зимнего периода (февраль). В 2015 году резкое повышение заболеваемости также приходилось на сентябрь, при этом отмечались повышенные значения заболеваемости в весеннелетний период (март, апрель, июнь). В 2014 году отсутствовали значительные сезонные колебания, отмечалось небольшое повышение показателей ЗВУТ в октябре .

В ТЦ за 3 года не наблюдалось резкого повышения заболеваемости. Так, в 2014 году уровень заболеваемости повышался в декабре, в 2015 и в 2016 годах наибольшее число случаев заболеваемости отмечалось в сентябре, а спады, как и в общей динамике, в августе .

Сравнение ЗВУТ по цехам позволило выявить цеха с высокими и низкими показателями заболеваемости. Так, в список цехов с высокими показателями заболеваемости вошли: ОИЦ, СКЦ и ЛЦ .

При анализе ЗВУТ на предприятии наиболее низкие показатели, характеризующиеся незначительными подъемами и падениями заболеваемости до нуля, отмечены в отделах промышленной электроники (ОПЭ) и руководства завода (РЗ). За 3 года в ОПЭ и РЗ незначительные повышения показателей ЗВУТ приходились на сентябрь 2015 и октябрь 2016 года, аналогично общей динамике заболеваемости на предприятии .

Анализ ЗВУТ показал высокую сезонность заболеваемости как на предприятии в целом, так и в 5 отдельных цехах основного производства (с количеством работников, участвующих в исследовании, n 50). Низкие показатели заболеваемости отмечались в отделах промышленной электроники и руководства завода .

4.4 Анализ обращаемости работников в медицинскую службу предприятия за период 2014-2016 гг .

За анализируемый период, в 2014, 2015 и 2016 годах зарегистрировано следующее число обращений работников (n = 9226) в медицинскую службу предприятия: 2462, 1304 и 1469, соответственно .

Для углубленного исследования выбранной группы (n = 973) был проведен анализ обращений работников за медицинской помощью (Таблица 35) .

–  –  –

Наиболее частой причиной обращений за медпомощью за 3 года являлись заболевания ССС (2625 случаев, 48,2%), а также ОРЗ (1368 случаев, 25,1%) .

Меньшее количество обращений в медслужбу зарегистрировано в связи с заболеваниями органов дыхания (815 случаев, 14,9%) и ЖКТ (635 случаев, 11,7%) .

При анализе обращаемости по всем причинам (Рисунок 22) отмечалась сезонность: повышение частоты обращений по заболеваниям в осенне-зимний период, в особенности в феврале и октябре .

7 Месяцы Число обращений

–  –  –

Как видно из Рисунка 24, снижение обращаемости ежегодно (с 2014 по 2016 гг.) наблюдалось в январе. В 2014 и 2015 году в летний период обращаемость стабильно низкая, а в июне 2016 года наблюдалось небольшое повышение обращаемости в медслужбу предприятия .

Проведен анализ обращаемости работников предприятия за медицинской помощью по наиболее часто выявляемым заболеваниям. Установлена четкая сезонность: повышение частоты обращений по заболеваниям ССС в зимний период, особенно в феврале. Пониженная частота обращений по заболеваниям ССС, как и в общей динамике, отмечается ежегодно в январе, а также в летний период. Аналогичная динамика с частотой обращений по заболеваниям ОРЗ – повышенная частота наблюдается в осенне-зимний период. В апреле 2015 года выявлено повышение обращаемости по заболеваниям ОРЗ. Заболевания органов дыхания и ЖКТ незначительно связаны с сезонностью, они в целом стабильны, в осенне-зимний период отмечается незначительное увеличение частоты обращений (Рисунки 23 и 24) .

–  –  –

4,0 3,5 3,0 2,5

–  –  –

1,5 1,0 0,5 0,0

–  –  –

Наибольшее число обращений отмечалось в тележечном и литейном цехах, наименьшее – в аппаратном цехе. Анализ динамики обращений работников по всем причинам по цехам за анализируемый период представлен на Рисунке 25 .

–  –  –

ЛЦ- литейный цех, ТЦ- тележечный цех, ЭЦ_1-электромашинный цех №1, ИЦ – инструментальный цех, ЦМиР – цех механизации и ремонта Рисунок 25 – Динамика обращений за медпомощью в цехах с повышенной обращаемостью по всем причинам Максимальная частота обращаемости в медслужбу предприятия отмечалась в ЦМиР в апреле 2014 года с резким спадом в июне. В дальнейшем, динамика в этом цехе аналогична общей динамике – значительная частота обращений в осенне-зимний период .

В ИЦ резкое повышение обращений – в феврале 2014 года, в дальнейшем динамика относительно стабильна, за исключением небольшого повышения обращаемости в феврале 2016 года .

Остальные цеха не отличались резкими колебаниями обращаемости работников за медпомощью в динамике трехлетнего наблюдения .

Проведен анализ обращаемости работников в медслужбу по заболеваниям ССС с 2014 по 2016 гг. (Таблица 38) .

–  –  –

ЛЦ - литейный цех, ТЦ - тележечный цех, ЭЦ_1 - Электромашинный №1, ЦГ – цех альванопокрытий ЧЦ чугунолитейный Рисунок 26 – Динамика обращаемости по заболеваниям ССС (на 100 человек) Для углубленного исследования обращаемости с ССЗ применен метод попарного сравнения. Результаты отражены на Рисунке 26. Цеха, для которых характерны статистически значимые различия, выделены цветом на диаграмме размаха. Красным цветом выделены цеха с повышенным числом обращений (в данном случае по заболеваниям ССС), зеленым – цеха с низкой частотой обращений .

Названия цехов: ЭАЦ – экспериментально-аппаратный цех, ЦХМТ – цех хранения материально-технических и комплектующих изделий, ЦП –цех пластмасс, ЛЦ – литейный цех, ЧЛЦ – чугунолитейный, КЦ – кузнечный цех, СКЦ – сварочно-кузовной, ЦГ – цех гальванопокрытий, АЦ – аппаратный цех, АЦ 1 – аппаратный цех № 1, ЦСК – цех сварных конструкций, ОИЦ – обмоточно-изоляционный цех, ТЦ – тележечный цех, ЭЦ 1 – электромашинный № 1, ЭСЦ 1 и 2 – электровозосборочный цех, ШЦ – штамповочный цех, ИЦ – инструментальный цех, МЦ – модельный цех, ЦМиР – цех механизации и ремонта

Рисунок 27 – Диаграмма размаха числа обращений по заболеваниям ССС

Как видно из Рисунка 27, наиболее часто обращались в медицинскую службу предприятия по причине ССЗ работники литейного, тележечного и электромашинного № 1 цехов .

Таким образом, наибольшая обращаемость в медицинскую службу предприятия отмечена у работников тележечного цеха и цеха пластмасс. Среди причин обращаемости преобладают ССЗ, реже – ОРЗ, заболевания органов дыхания и ЖКТ. Выявлена сезонность обращений по всем причинам преимущественно в весенне-осенний период. Среди изученных цехов наибольшая обращаемость по ССЗ отмечается в литейном, тележечном и электромашинном № 1 цехах .

4.5 Анализ производственного травматизма и профессиональных заболеваний за период с 2014 по 2016 гг .

Изучены показатели производственного травматизма на предприятии за период с 2014 по 2016 гг. Всего за три года среди общего числа работников предприятия (n = 9226) зарегистрировано 27 случаев травм (из них 20 – у мужчин, 7 – у женщин), в том числе в 2014 году – 11 случаев, в 2015 – 11 случаев, в 2016 – 5 случаев. По данным актов о несчастных случаях на производстве (форма Н-1), выявлено: легких травм – 20, тяжелых травм – 7 (из них 3 – в 2014, 3 – в 2015 и 1

– в 2016 гг). Смертельных исходов производственного травматизма за период с 2014 по 2016 гг. зарегистрировано не было. Основными причинами травматизма на предприятии были: падения – 11 случаев, контактные удары – 7 случаев и др .

(Таблица 39) .

–  –  –

Среди нозологических форм в случаях легких травм преобладают закрытые переломы костей верхних или нижних конечностей, чаще пальцев кистей, травматические ампутации отдельных ногтевых фаланг, ушибы мягких тканей. В единичных случаях отмечаются травмы глаза с субтотальной гифемой, сотрясение головного мозга .

Тяжелые травмы диагностированы при повреждении верхних конечностей (травматическая ампутация 4-х пальцев кисти), при наличии тупой травмы живота в сочетании с травмой поясничной области, перелома второго поясничного L2 позвонка, ушиба головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием и открытым переломом лобной кости, проникающего корнеосклерального ранения с выпадением оболочек глаза, обширной скальпированной раны носа, контузии тяжелой степени, субконъюнктивального разрыва склеры, гемофтальма .

Основными причинами тяжелых травм явились контактные удары при столкновении с движущимися или неподвижными предметами, деталями, машинами, а также защемление между неподвижными и движущимися предметами, деталями и машинами. Повреждения глаз были связаны с падением на поверхности одного уровня, а также с воздействием движущихся, разлетающихся предметов, деталей .

Результаты анализа производственного травматизма по цехам представлены на Рисунке 28 .

–  –  –

Рисунок 28 – Производственный травматизм в структурных подразделениях предприятия (n = 9226) Наибольшее число травм за 3 года зафиксировано в штамповочном, сварочно-кузовном и литейном цехах, по три травмы в каждом цехе. В штамповочном цехе зарегистрированы травмы в двух случаях вследствие контактных ударов при столкновении с неподвижными предметами, деталями и машинами и в одном случае вследствие защемления между неподвижными и движущимися предметами, деталями и машинами. В сварочно-кузовном цехе причиной травм явились в двух случаях падения на поверхности одного уровня в результате проскальзывания, ложного шага или спотыкания, в одном случае – контактные удары (ушибы) при столкновении с движущимися или неподвижными предметами, деталями, машинами. В литейном цехе травмы возникали вследствие соприкосновения с горячими и раскаленными материалами, попадания инородного тела через естественные отверстия (глаз), падения на поверхности одного уровня .

При расследовании несчастных случаев на производстве администрацией, совместно с медицинской службой и службой охраны труда устанавливалась причина травматизма и разрабатывались меры по профилактике в каждом конкретном случае. За период с 2014 по 2016 гг. основная масса травм происходила по причине личной неосторожности работников, несоблюдения требований техники безопасности. На предприятии, в связи с выявленными травмами, проводился инструктаж по охране труда всем работникам соответствующих цехов. В случае выявления причин технологического характера разрабатывались предложения по усовершенствованию используемого оборудования для дополнительной защиты работников .

Проведен анализ профессиональной заболеваемости на предприятии за период с 2014 по 2016 гг. (n = 9226). Профессиональные заболевания на предприятии выявлены у 5 работников в 2015 и 2016 гг., в 2014 году профпатология не диагностировалась. Наибольшее количество профессиональных заболеваний за 3 года было отмечено в ЦСК (3 случая профзаболевания) .

Профессиональные заболевания были связаны с воздействием производственного шума и промышленных аэрозолей. Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость (4 случая) диагностирована у сверловщика АЦ, у двух слесарей механосборочных работ (МСР) ЦСК и у электросварщика на автоматических и полуавтоматических машинах СКЦ. Профессиональная ХОБЛ 1-2ст (1 случай) установлена у слесаря МСР ЦСК. Пневмокониоз, ДН 1ст .

(1 случай) диагностирован у обрубщика ЛЦ .

В 2015 году у одного работника, слесаря МСР ЦСК, диагностированы 2 профессиональных заболевания: Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость и ХОБЛ 1-2ст .

Профессиональные заболевания на предприятии были диагностированы в цехах с более высоким уровнем ИПР (Рисунок 29) .

Рисунок 29 – Профессиональные заболевания и ИПР

Таким образом, при анализе травматизма за 3 года (2014-2016 гг.) установлено значительное снижение количества травм в 2016 году (5 против 11), что объясняется внедрением на производстве мер по профилактике травматизма .

Установлена статистически значимая связь между уровнями травматизма и ИПР в определенных цехах: чем выше ИПР, тем чаще встречались случаи производственного травматизма. Наибольшее число травм за 3 года отмечалось в штамповочном, сварочно-кузовном и литейном цехах. Результаты исследования показали, что наличие травматизма на производстве, особенно тяжелых травм, диктует необходимость разработки комплексной программы профилактики с участием не только работодателя и медицинской службы предприятия, но и самого работника .

Профессиональные заболевания на предприятии в период с 2014 по 2016 гг .

диагностированы в единичных случаях (n = 5) в цехах: сварных конструкций, литейном, сварочно-кузовном и крепежном. Профессиональная патология обусловлена воздействием производственного шума и аэрозолей у работников следующих профессий: электросварщик на автоматических и полуавтоматических машинах, слесарь механосборочных работ (МСР), сверловщик и обрубщик. У слесаря МСР ЦСК в 2015 году в Центре профпатологии диагностированы 2 профессиональных заболевания: Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость и ХОБЛ .

Наличие вредных факторов и выявление профессиональной патологии на предприятии диктует необходимость совершенствования профилактических мероприятий, направленных на предупреждение профессиональной заболеваемости .

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ВЗАИМОСВЯЗИ ИНТЕГРАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

УСЛОВИЙ ТРУДА С ПОКАЗАТЕЛЯМИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

РАБОТНИКОВ

5.1 Анализ сочетанного влияния условий труда, в том числе психосоциальных факторов риска, на показатели состояния здоровья Состояние здоровья изучено у 973 работников, с учетом ИР. Наличие заболеваний установлено у 80,5% (n = 783) работников. В группе работников, имеющих заболевания, отмечены высокие показатели ИР – 0,28 [0,22; 0,36] по сравнению с группой работников (n = 190), не имеющих заболевания, где ИР – 0,18 [0,15; 0,22], (р 0,0001) .

Показатели ИР статистически значимо выше (р 0,0001) у больных со следующими группами заболеваний по классам МКБ-10: болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни системы кровообращения, болезни эндокринной системы, симптомы, признаки и отклонения от нормы (таблица 40):

–  –  –

Наибольшая значимая связь (от р 0,0001 до р 0,001) обнаружена между наличием заболеваний, согласно классов МКБ-10, и следующими вредными производственными факторами: производственный шум, аэрозоли, физические перегрузки, углеводороды, повышенная температура, общая вибрация, ультрафиолетовое излучение, световая среда (Таблица 41) .

–  –  –

При контакте работников с озоном и прочими химическими факторами (медь, золото, серебро и их соединения, оксиды органические и перекиси, селен, теллур и их соединения, спирты, углеводороды ароматические, 1-амино-2-метибензол, хром) заболевания выявлены, соответственно в 10,8% (n = 85) и в 6,3% (n = 50), р = 0,01 .

Наличие заболеваний у лиц, контактирующих с синтетическими полимерными материалами, выявлено в 4,2% (n = 33), р = 0,02 .

Результаты анализа взаимосвязи между наиболее часто встречающимися заболеваниями у работников предприятия и вредными производственными факторами, и видами работ показаны в таблицах 3 – 6 .

В Таблице 42 указана взаимосвязь между болезнями глаза (и его придаточного аппарата) и вредными производственными факторами и видами работ .

–  –  –

Статистически значимая связь в развитии симптомов, признаков и отклонений от нормы выявлена при воздействии на работников физических перегрузок (р = 0,03) и ультрафиолетового излучения (р = 0,04). Наличие факторов физических перегрузок и ультрафиолетового излучения увеличивает шансы развития симптомов, признаков и отклонений от нормы в среднем в 1,6 и 1,79 раза, соответственно .

Наряду с воздействием традиционных вредных производственных факторов и видов работ, изучалось влияние на состояние здоровья психосоциальных производственных факторов. Для возможности сравнения оценок различных психосоциальных факторов между собой в количественном виде, было проведено нормирование всех показателей на интервал [0; 1] таким образом, чтобы значению 1 соответствовало наилучшее значение фактора, а 0 – наихудшее. Выявлена статистически значимая связь между БСК и психосоциальным производственным фактором – «самооценка здоровья» (Таблица 46) .

–  –  –

*в таблице представлены только результаты, показавшие статистическую значимость Как видно из Таблицы 46, показатель «самооценка здоровья» выше в группе работников, у которых отсутствуют БСК .

Более высокие уровни показателя «самооценка здоровья» ассоциированы с пониженными шансами развития БСК: увеличение показателя «самооценка здоровья» на единицу приводит в среднем к снижению шансов развития БСК на 80% (OR = 0,2, 95%CI: 0,05–0,69, p = 0,013) .

Выявлена статистически значимая связь между психосоциальным производственным фактором «стресс» и развитием симптомов, признаков и отклонений от нормы (Таблица 47)

–  –  –

Достоверной связи психосоциальных производственных факторов с болезнями эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ обнаружено не было .

Таким образом, выявлена достоверная связь между сочетанным влиянием условий труда, в том числе психосоциальных производственных факторов, и формированием сердечно-сосудистых заболеваний, а также симптомов, признаков и отклонений от нормы .

Анализ сочетанного влияния условий труда, в том числе психосоциальных производственных факторов, на показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) за период с 2015 по 2016 гг .

Проведен анализ взаимосвязи между показателями ЗВУТ и уровнем ИР за период с 2015 по 2016 гг .

Большее число пропусков по болезни выявлено у работников с уровнями ИР «выше среднего», «высокий» и «очень высокий» в 2015-2016 годах. В Таблице 50 представлена корреляционная связь между показателями ЗВУТ (дни и случаи) и ИР работников предприятия .

–  –  –

Показатели ЗВУТ и ИР характеризуются положительной корреляционной связью – при увеличении одного из них, значения другого возрастают .

Проведен анализ взаимосвязи между показателями ЗВУТ и индекса профессионального риска (ИПР) (Таблица 49) .

–  –  –

Показатели ЗВУТ (дни нетрудоспособности) и психосоциального производственного фактора «эмоциональное напряжение» характеризуются отрицательной связью - при увеличении «эмоционального напряжения» (требует внимания, плохо), количество дней временной нетрудоспособности уменьшается .

Эта тенденция может расцениваться как проявление презентеизма .

Анализ сочетанного влияния условий труда на показатели обращаемости в медицинскую службу предприятия в 2016 гг .

Проведен анализ связи индивидуального профессионального риска (ИР) с обращаемостью работников в медслужбу предприятия (Таблица 51) .

–  –  –

Как видно из Таблицы 51, установлена прямая связь между уровнем ИР и обращаемостью за медицинской помощью: чем выше уровень ИР, тем чаще работники обращались в медслужбу предприятия (р 0,0001) .

Анализ взаимосвязи между обращаемостью работников в медицинскую службу предприятия и вредными производственными факторами представлен в таблице 52 .

–  –  –

В группе со средним (существенным) уровнем ИПР наблюдались повышенные значения "Заболевания ЖКТ" и "ОРЗ (температурящие)". В группе с предельно малым уровнем ИПР наблюдались пониженные значения "Заболевания ЖКТ" и "ОРЗ (температурящие)" по сравнению с остальными группами .

Таким образом, анализ обращаемости работников в медслужбу предприятия в 2016 году показал достоверную связь с вредными производственными факторами (шумом, физическими перегрузками и аэрозолями), прямую положительную связь с уровнями ИР (р 0,0001) и значимую взаимосвязь (р 0,05) обращений работников в связи с заболеваниями ЖКТ и ОРЗ (температурящих) с уровнями ИПР .

Анализ влияния условий труда (по данным индекса профессионального риска) на показатели производственного травматизма за период с 2014 по 2016 гг .

–  –  –

Ниже представлены графики для показателей (Рисунки 30 и 31), по которым зафиксированы достоверные различия в группах с различными уровнями ИПР .

ИПР

–  –  –

5.2 Анализ взаимосвязи интегральных показателей условий труда и состояния здоровья с когнитивным статусом работников Проведено исследование взаимосвязи индивидуального профессионального риска, психосоциальных производственных факторов, отдельных значимых показателей состояния здоровья работников (сердечно-сосудистой и эндокринной систем) с их когнитивным статусом .

Для изучения когнитивного статуса работников было проведено анкетирование 228 работников (мужчин 100%) основных профессиональных групп с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА). Исследуемая группа была сформирована методом случайной выборки .

Средний возраст выборки составил 42 ± 12 лет, средний стаж работы – 9.3 ± 5.9 лет. Большинство работников исследуемой группы имели среднее профессиональное образование (67,9%, n = 155), реже – среднее (22,4%, n = 51) и высшее образование (9,6%, n = 22) .

В выборку вошли представители следующих профессиональных групп:

электросварщики, слесари по сборке металлических конструкций, слесари механосборочных работ, токари, электромонтеры и др. (Таблица 55), работающие во вредных УТ (21,5% – в подклассе 3.1 и 78,5% – в подклассе3.2) .

–  –  –

Как видно из таблицы 56, у работников сварочно-кузовного цеха средний возраст и средний стаж работы меньше в сравнении с работниками остальных цехов .

Согласно MoCA, когнитивные нарушения установлены у 43,4% (n = 99) работников (Таблица 57) .

–  –  –

У работников сварочно-кузовного цеха частота встречаемости когнитивных нарушений выше (36,3%) по сравнению с работниками других цехов .

При анализе качественных показателей шкалы МоСА, наиболее выраженные когнитивные расстройства зафиксированы по показателям «внимание» и «отсроченное воспроизведение»: 4 и 3 балла (при норме 6 и 5, соответственно). Эти функции необходимы для выполнения трудовых обязанностей работников и могут явиться причиной снижения работоспособности .

Результаты анализа взаимосвязи когнитивного статуса с индивидуальным профессиональным риском (ИР) представлены в Таблице 59 .

–  –  –

Как видно из таблицы, нарушения когнитивного статуса выявлены у работников с более высоким ИР (p 0,0001) .

Проведен анализ когнитивных нарушений у работников, контактирующих с вредными производственными факторами. Достоверной связи когнитивных нарушений у работников, контактирующих с производственным шумом и аэрозолями не выявлено. Статистически значимая связь установлена при контакте с неорганическими соединениями азота, серой и ее соединениями и у лиц, занятых на работах с физическими перегрузками (Таблица 60) .

–  –  –

Проведена оценка взаимосвязи когнитивного статуса работников и психосоциальных производственных факторов, выявленных с использованием опросника CоРsоQ II (Таблица 61) .

–  –  –

У работников, имеющих болезни глаза и его придаточного аппарата показатель MoCA ниже (24, 5 [22; 27]), у работников, не подверженных этому заболеванию, этот показатель равен 26 [25; 28]. Аналогичная ситуация у работников, имеющих болезни системы кровообращения 25 [22; 27] (у имеющих данное заболевание), 26 [24; 28] – не имеющих .

Таким образом, оценка когнитивного статуса работников с использованием шкалы МоСА показала взаимосвязь умеренных нарушений когнитивных функций с показателями среднего возраста 42 [34; 55] и стажа работы 10 [6; 12], а также ИР. Когнитивные нарушения коррелировали с вредными производственными факторами (неорганическими соединениями азота, серой и ее соединениями, физическими перегрузками) и психосоциальными производственными факторами («эмоциональное напряжение», «предсказуемость»). Установлена статистически значимая связь УКН с повышением САД и уровня глюкозы крови, а также с болезнями глаза и его придаточного аппарата и БСК .

Умеренные нарушения когнитивных функций, выявленные почти у половины обследованных работников (43,4%), диктуют необходимость их своевременной диагностики и коррекции с целью реализации многоуровневого подхода к сохранению психологического здоровья и трудового долголетия работников .

ГЛАВА 6. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ

ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ

6.1 Анализ ассоциативных связей условий труда и показателей состояния здоровья работников Условия труда (УТ) рабочих мест цехов основного производства электровозостроительного предприятия (литейного, цеха сварных конструкций, обмоточно-изоляционного, сварочно-кузовного, тележечного и аппаратного), с учетом результатов СОУТ, были отнесены к классам (подклассам) 2, 3.1, 3.2, 3.3 .

Наибольшее количество работников выбранной группы работали в подклассах УТ 3.2 (52,4%, n = 510) и 3.1 (31%, n = 302). В подклассе УТ 3.3 работали 4,1% (n = 40), в классе УТ 2 – 12,4% (n = 121) .

Ведущими вредными производственными факторами для работников выбранной группы явились: производственный шум, который встречался на рабочих местах у 89,4% (n = 870) работников, аэрозоли – у 77,5% (n = 754), физические перегрузки – 74,1% (n = 721), вибрация (локальная и общая) – 37,6% (n = 366), углеводороды (алифатические или смеси) 33,5% (n = 326), повышенная температура – у 28,7% (n = 279) работников .

При расчете индекса профессионального риска (ИПР) установлено, что наиболее высокими (соответствуют среднему (существенному) уровню риска от

12.5 до 25) на предприятии являлись уровни в обмоточно-изоляционном (ИПР = 15,875) и литейном (ИПР = 15,594) цехах. В остальных цехах уровень ИПР соответствовал малому (умеренному) уровню (ИПР от 6,25 до 12,5) или предельно малому (допустимому) риску (ИПР от 3,125 до 6,25) .

Оценка индивидуального профессионального риска (ИР) у обследованных работников (n = 973) показала средний уровень риска 39% (n = 379), у 24,2% (n = 235) – ниже среднего, у 23,7% (n = 231) – выше среднего, у 11,3% (n = 110) – высокий, у 1,4% (n = 14) – очень высокий. Риски выше среднего и высокий обнаружены в тележечном цехе (47%) и литейном цехе (41%) .

Наряду с традиционными вредными факторами изучались также психосоциальные производственные факторы. Установлено, что на предприятии электровозостроения наибольшую значимость для работников выбранной группы имели следующие психосоциальные факторы: «самооценка здоровья» (требует внимания у 40,8% работников), «отсутствие возможностей для развития» (у 62,3%), низкое «влияние на работу» (у 43,9%), высокий «темп работы»

(положительная оценка только у 35,1%). Установлена достоверная связь (р = 0,04) между психосоциальным фактором «качество руководства» и УТ подклассов 3.1 и

3.2 в цехах основного производства .

Комплексная оценка состояния здоровья работников (n = 973) основных профессиональных групп проводилась с учетом результатов ПМО. У 80,5% (n =

783) работников выявлены заболевания, соответствующие классам МКБ-10, у 19,5% (n = 190) работников заболеваний не выявлено. В преобладающем числе случаев 56,7% (n = 552) диагностированы болезни глаза и его придаточного аппарата (класс МКБ-10 H00-H59), в 30,4% 9 (n = 296) случаев – болезни системы кровообращения (класс МКБ-10 I00-I99), в 28,4% (n = 277) случаях – болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс МКБ-10 Е00-Е99), реже в 19,6% (n = 191) случаях – симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (класс МКБ-10 R00R99) .

У значительного числа обследованных работников (64%, n = 623) выявлено несколько нозологических форм. Например, у 16% (n = 157) работников диагностированы сердечно-сосудистые заболевания и болезни глаза и его придаточного аппарата, у 0,8% (n = 8) – выявлены сердечно-сосудистые заболевания и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани .

Среди болезней глаза и его придаточного аппарата наиболее часто встречались: астигматизм – 27% (n = 151), гиперметропия – 26% (n = 142), миопия

– 24% (n = 132). Все болезни этой группы имели статистически значимую связь (p 0,0001) с возрастом .

В структуре выявленных заболеваний системы кровообращения преобладала артериальная гипертензия, диагностированная в 92,2% случаев (n = 273) .

В группе болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ выявлены: гиперхолестеринемия в 79,4% случаев (n = 220) и сахарный диабет – в 2,1% (n = 6). Ожирение зафиксировано у 18% (ИМТ 30) .

Средняя масса тела работников составила 86,3 ± 15,2 (p 0,0001), средний ИМТ – 27,8 ± 4,38 (p 0,0001) .

Диагностированы также следующие симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках МКБ-10: отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе – в 79% (n = 150), изменения в клиническом анализе крови в виде ускоренной СОЭ – в 14% (n = 26) .

Выявлено увеличение шансов развития заболеваний сердечно-сосудистой при наличии факторов световой среды, вибрации и аэрозолей, в среднем в 2 раза:

1,79 (95% CI: 1,05 – 3,0), 1,72 (95% CI: 1,10 – 2,63), 1,82 (95% CI: 1,09 – 3,04), соответственно .

Установлено, что наличие факторов физических перегрузок и общей вибрации увеличивает шансы возникновения болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ в среднем в 2,13 и 1,38 раза, соответственно .

Наличие факторов физических перегрузок и ультрафиолетового излучения увеличивает шансы развития симптомов, признаков и отклонений от нормы в среднем в 1,6 и 1,79 раза, соответственно .

Установлена достоверная связь (р 0,05) сердечно-сосудистой патологии и психосоциальных производственных факторов (по показателю «самооценка здоровья»). Низкая «самооценка здоровья» сопровождалась высокими шансами развития сердечно-сосудистой патологии (OR = 0,2, 95%Cl = 0,05 – 0,69), р = 0,013. Увеличение показателя «самооценка здоровья» на единицу приводит, в среднем, к снижению шансов развития патологии на 80% .

Выявлена статистически значимая связь (р = 0,03) между психосоциальным производственным фактором «стресс» и развитием симптомов, признаков и отклонений от нормы .

Комплексный учет условий труда (факторов рабочей среды и трудового процесса, а также психосоциальных факторов) в сочетании с оценкой состояния здоровья является основой интегрированного подхода к сохранению профессионального здоровья. Современная концепция этого подхода основана также на организационной практике работодателя, координирующей вопросы охраны труда и укрепления здоровья работников. На основании интегрированного подхода возможна разработка комплексной профилактической программы, включающей охрану труда, здоровье работника и благополучие на рабочем месте работников электровозостроительного предприятия .

6.2 Разработка моделей прогнозирования вероятности развития наиболее распространенных заболеваний работников электровозостроения На основании проведенных комплексных исследований установлено, что у работников исследуемой группы (n = 973) наиболее часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках. Результаты анализа ассоциативных связей УТ с показателями состояния здоровья явились основой для разработки моделей прогнозирования развития наиболее распространенных заболеваний работников электровозостроения .

Разработана модель прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Модель 1). Результаты оценок коэффициентов регрессии с учетом уровня ИР и сосудистого (биологического) возраста, а также соответствующие отношения шансов в прогностической модели представлены в Таблице 65 .

–  –  –

где Р – вероятность развития ССЗ, logit – логистическая функция 1/(1+e-z), ИР – индивидуальный профессиональный риск, СВ – сосудистый (биологический) возраст .

В разработанной модели коэффициенты являются статистически значимыми и положительными, т. е. увеличение значения каждого из рассмотренных факторов увеличивает вероятность положительного исхода .

Коэффициенты не имеют практической интерпретации, а лишь описывают размер вклада соответствующего фактора .

Для рассмотрения уровня влияния в конкретных единицах используются отношения шансов. Повышение ИР на 1 балл увеличивает шансы развития ССЗ в 1,05 раза. Увеличение сосудистого возраста на 1 балл повышает шансы наступления ССЗ в 1,03 раза .

Для оценки качества модели был проведен ROC-анализ. График ROCкривой представлен на Рисунке 32. Полученная площадь под кривой составляет 68%, что свидетельствует о средней прогностической силе модели .

Логистическая модель оценивает вероятность развития сердечнососудистых заболеваний работников при воздействии факторов. Выбор порогового уровня определяется предпочтением чувствительности и специфичности. Чувствительность — это оценка вероятности того, что любой работник с заболеваниями на основе расчетов по модели будет отнесен к группе больных. Специфичность – это оценка вероятности правильной идентификации случаев с отрицательным исходом (здоровый работник будет отнесен к группе здоровых) .

Рисунок 32 – ROC – кривая вероятности развития развития сердечно-сосудистых заболеваний (чувствительность и специфичность модели)

–  –  –

Указанная модель позволяет быстро оценить величину риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при проведении диагностики .

Пример расчета прогнозирования риска развития ССЗ по данной модели:

Сотрудник НЭВЗ – работник тележечного цеха, токарь - карусельщик .

Работает в условиях труда подкласса 3.1, контактирует с вредными производственными факторами: производственный шум, общая вибрация, аэрозоли и физические перегрузки. У работника диагностированы миопия и артериальная гипертензия. Симптомов и признаков отклонения от нормы и заболеваний эндокринной системы не выявлено. Уровень ИФИ равен 3,9, паспортный возраст работника – 58 лет, сосудистый (биологический) возраст – 74 года, уровень индивидуального риска – 0,42 .

Формула (8) расчета прогнозирования риска развития ССЗ имеет вид:

Р = logit (-3,11 + 0,05*4,2+ 0,03*74) = 33,6%, (8),

При сравнении данной вероятности с выбранным пороговым уровнем в 26,6% установлено: расчетное значение выше порогового уровня, что свидетельствует о возможности риска развития ССЗ у данного работника. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, прогнозируемый моделью, подтверждается наличием у работника артериальной гипертензии .

Построена логистическая регрессия прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от условий труда и индивидуального физиологического состояния (Модель 2) .

Результаты оценок коэффициентов регрессии, а также соответствующие отношения шансов в прогностической модели представлены в Таблице 67 .

–  –  –

где Р – вероятность развития ССЗ, logit – логистическая функция 1/(1+e-z), ОВ – общая вибрация, Е – наличие заболеваний эндокринной системы, А – аэрозоли, ИФИ – индекс функциональных изменений .

В разработанной модели коэффициенты являются статистически значимыми и положительными, т. е. увеличение значения количественного фактора или наличия качественного увеличивает вероятность положительного исхода. Так, наличие фактора общей вибрации, аэрозолей, болезней эндокринной системы увеличивает риск развития ССЗ на 0,54, 0,60 и 0,53, соответственно, а ИФИ – на 5,15. Коэффициенты не имеют практической интерпретации, а лишь описывают размер вклада соответствующего фактора .

Для рассмотрения уровня влияния в конкретных единицах использованы отношения шансов. Повышенный уровень ИФИ увеличивает шансы развития ССЗ, в среднем, в 172,43 раза, наличие факторов общей вибрации и аэрозолей – в 1,72 и 1,82 раза, соответственно, а наличие болезней эндокринной системы повышает шанс развития ССЗ в 1,70 раза .

Вероятность развития ССЗ оценивалась с помощью логистической модели .

Для этого определялся пороговый уровень вероятности, при превышении которого можно говорить о возникновении болезней. Выбор порогового уровня устанавливался предпочтением чувствительности и специфичности. При этом чувствительность рассматривалась как мера вероятности того, что наступление болезни в модели будет спрогнозировано как появившаяся болезнь; а специфичность – как мера вероятности правильной идентификации случаев с отрицательным исходом (не наступлением) .

Для оценки качества модели был проведен ROC-анализ. График ROCкривой представлен на Рисунке 33. Полученная площадь под кривой составляет 90,7 %, что свидетельствует об отличной прогностической силе модели .

Рисунок 33 – ROC- кривая прогноза ССЗ (чувствительность и специфичность модели) Для данной ROC-кривой оптимальный баланс чувствительности и специфичности достигается при пороговом уровне в 47%. Чувствительность модели – 98,7%, специфичность – 54%. При таком уровне модель точно предсказывает 93% случаев .

–  –  –

Данная модель позволяет быстро оценить величину риска развития ССЗ .

Пример расчета риска развития ССЗ по данной модели:

Сотрудник НЭВЗ – работник тележечного цеха, токарь - карусельщик .

Работает в условиях труда подкласса 3.1, контактирует с вредными производственными факторами: производственный шум, общая вибрация, аэрозоли и физические перегрузки. У работника диагностированы миопия и артериальная гипертензия. Симптомов и признаков отклонения от нормы и заболеваний эндокринной системы не выявлено. Уровень ИФИ равен 3,9, паспортный возраст работника – 58 лет, сосудистый (биологический) возраст – 74 года, уровень индивидуального риска – 0,42 .

Формула (10) расчета вероятности развития ССЗ имеет вид:

Р = logit (-17,84 + 0,54*1 + 0,53*0 + 0,60*1 + 5,15*3,9) = 96,7%, (10)

При сравнении данной вероятности с выбранным пороговым уровнем в 47% установлено расчетное значение выше порогового уровня, что свидетельствует о возможности риска развития ССЗ у данного работника. Риск развития сердечнососудистых заболеваний, прогнозируемый моделью, подтверждается наличием у работника артериальной гипертензии .

Построена логистическая регрессия прогнозирования риска развития заболеваний эндокринной системы в зависимости от условий труда, возраста и производственных факторов (Модель 3). Результаты оценок коэффициентов регрессии, а также соответствующие отношения шансов в логистической модели представлены в Таблице 69 .

–  –  –

где Е – вероятность развития заболеваний эндокринной системы, logit – логистическая функция 1/(1+e-z), ВГ – возрастная группа, УТ – условия труда, А – аэрозоли, ФП – физические перегрузки, R – симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках, согласно МКБ-10 .

В разработанной модели коэффициенты являются статистически значимыми. Показатели: возрастная группа от 20 до 29, подкласс УТ 3.1, аэрозоли, физические перегрузки, R – являются положительными, т.е наличие этих показателей увеличивает вероятность положительного исхода.

Показатели:

возрастная группа от 40 до 49 и старше 50 лет, класс УТ 2 уменьшают вероятность положительного исхода .

Присутствие работника в возрастной группе от 20 до 29 увеличивает возможность развития болезней эндокринной системы на 0,86, а присутствие в возрастной группе 40 до 49, и больше 50 снижает эту возможность на 0,58 и 0,81, соответственно .

Наличие класса УТ 2 снижает возможность развития болезней эндокринной системы на 0,64, в то время как наличие класса УТ 3.1 увеличивает эту возможность на 0,25. Наличие аэрозолей, физических перегрузок и заболеваний R увеличивает возможность развития болезней эндокринной системы на 0,34, 0,25, 0,32, соответственно. Коэффициенты не имеют практической интерпретации, а лишь описывают размер вклада соответствующего фактора .

Для рассмотрения уровня влияния в конкретных единицах использованы отношения шансов. В возрастной группе 20-29 лет увеличиваются шансы возникновения болезней эндокринной системы в среднем в 5,58 раз (по сравнению с представителями возрастной группы 30-39), в то время, как в возрастных группах 40-49 и более 50 лет снижаются шансы возникновения болезней в 3,2 и 5,26 раза, соответственно (по сравнению с представителями возрастной группы 30-39) .

Установлено, что работа в допустимых условиях (класс 2) снижает шансы развития болезней эндокринной системы в 1,49 раза, а во вредных условиях (класс 3.1) увеличивает их, в среднем, в 1,64 раза .

Воздействие на работника аэрозолей и физических перегрузок увеличивает шансы развития болезней эндокринной системы, в среднем, в 1,97 и 1,64 раза, соответственно .

Наличие у работника симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках, увеличивает шансы развития болезней эндокринной системы, в среднем, в 1,89 раз .

Для оценки качества модели проведен ROC-анализ. График ROC-кривой представлен на Рисунке 34. Как видно на рисунке, полученная площадь под кривой (AUC) составляет 71,74%, что говорит о хорошей прогностической силе модели .

ROC Curve Area: 0.7174 1,2 1,0

–  –  –

Рисунок 34 – ROC- кривая прогноза болезней эндокринной системы (чувствительность и специфичность модели) Для данной ROC-кривой оптимальный баланс чувствительности и специфичности достигается при пороговом уровне в 50,8%, который обеспечивает наивысшую диагностическую точность в 69,22%. Чувствительность модели — 87%, специфичность — 37%. При таком уровне модель точно предсказывает 69,74% случаев .

–  –  –

Пример расчет риска развития болезней эндокринной системы по данной модели:

Сотрудник НЭВЗ – работник тележечного цеха, токарь - карусельщик. Работает в условиях труда подкласса 3.1, контактирует с вредными производственными факторами: производственный шум, общая вибрация, аэрозоли и физические перегрузки. У работника диагностированы миопия и артериальная гипертензия .

Симптомов и признаков отклонения от нормы и заболеваний эндокринной системы не выявлено. Уровень ИФИ равен 3,9, паспортный возраст работника – 58 лет, сосудистый (биологический) возраст – 74 года, уровень индивидуального риска – 0,42 .

Формула (12) расчета вероятности развития болезней эндокринной системы:

р = logit (0,83 + 0,86*0 – 0,58*0 – 0,81*1 – 0,64*0 + 0,25*1 + 0,34*1 + 0,25*1+0,32*0) = 31%, (12) При сравнении данной вероятности с выбранным пороговым уровнем в 50,8 % установлено расчетное значение ниже порогового уровня, что свидетельствует об отсутствии у данного работника риска развития болезней эндокринной системы .

Построена логистическая регрессия прогнозирования риска развития симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках от ИФИ (Модель 4). Результаты оценок коэффициентов регрессии, а также соответствующие отношения шансов в прогностической модели представлены в Таблице 71 .

–  –  –

Формула (13) расчета прогноза симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках, имеет следующий вид:

–  –  –

где R – вероятность развития симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках, logit – логистическая функция 1/(1+e-z), ИФИ – индекс функциональных изменений .

Показатель ИФИ увеличивает вероятность исхода «развитие симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» на 1,28 раз .

Коэффициент не имеет практической интерпретации, а лишь описывает размер вклада соответствующего фактора .

Для рассмотрения уровня влияния в конкретных единицах использованы отношения шансов.

Более высокие уровни показателя ИФИ ассоциированы с повышенными шансами наступления симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках, в среднем в 3,59 раз (OR = 3,59, 95% CI:

2,33 – 5,59, p = 0,00001) .

Для оценки качества модели проведен ROC-анализ. График ROC-кривой представлен на Рисунке 35. Как видно из рисунка, полученная площадь под кривой (AUC) составляет 64,99%, что говорит о средней прогностической силе модели .

Рисунок 35 – ROC-кривая прогноза развития симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках (чувствительность и специфичность модели)

–  –  –

Пример расчет риска развития симптомов и признаков отклонения от нормы по данной модели:

Сотрудник НЭВЗ – работник тележечного цеха, токарь - карусельщик. Работает в условиях труда подкласса 3.1, контактирует с вредными производственными факторами: производственный шум, общая вибрация, аэрозоли и физические перегрузки. У работника диагностированы миопия и артериальная гипертензия .

Симптомов и признаков отклонения от нормы и заболеваний эндокринной системы не выявлено. Уровень ИФИ равен 3,9, паспортный возраст работника – 58 лет, сосудистый (биологический) возраст – 74 года, уровень индивидуального риска – 0,42 .

Формула (14) расчета вероятности развития симптомов и признаков отклонения от нормы для него имеет вид:

р = logit (-4,58 + 1,28*3.9) = 60,15%, (14) При сравнении данной вероятности с выбранным пороговым уровнем в 73,3% установлено расчетное значение ниже порогового уровня, что свидетельствует об отсутствии у данного работника риска развития симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках .

Таким образом, на основании расчета формул моделей прогнозирования научно обоснована вероятность развития наиболее распространенных форм нарушений здоровья у работников электровозостроительного предприятия. Модели прогнозирования могут расцениваться как основа для разработки комплекса мер профилактики нарушений здоровья работников .

6.3 Разработка комплекса мер профилактики нарушений здоровья работников Сохранение здоровья работников современного электровозостроения как одного из наиболее мощных отраслей машиностроения вызывает необходимость разработки и внедрения профилактических программ .

Современная концепция интегрированного подхода к сохранению здоровья работников определяет необходимость участия работодателя и самого работника в профилактических мероприятиях, объединяющих личную безопасность, безопасность процесса и общее здоровье работников (Hofmann D.A. et al, 2017). В условиях изменения характера производства развивается и совершенствуется интегрированный подход к сохранению здоровья на рабочем месте, включающий как традиционную систему охраны труда, так и оценку психосоциальных производственных факторов .

Установлено, что психосоциальные факторы являются факторами риска сердечнососудистых заболеваний (Громова Е.А., 2010), когнитивных дисфункций (Caixeta L. et al, 2012). Профилактика заболеваний, связанных с работой, должна быть основана на концепции сохранения и укрепления здоровья на рабочем месте при взаимодействии служб охраны и медицины труда (Измеров Н.Ф и соавт, 2010) .

С целью сохранения профессионального здоровья, на основе настоящего исследования, разработан алгоритм оптимизации системы профилактики нарушений здоровья работников электровозостроительного предприятия (рисунок 1), включающий:

• оценку вредных производственных факторов по данным СОУТ, выявление значимых психосоциальных факторов, определение ИПР;

• скрининговую оценку состояния здоровья работников в процессе проведения ПМО;

• использование новых дополнительных индикаторов ранней диагностики нарушений здоровья работников (определение ИФИ и биологического (сосудистого) возраста как биомаркеров состояния ССС, оценку когнитивного статуса);

• оценку заболеваемости с ВУТ, обращаемости за медпомощью, производственного травматизма и профессиональной заболеваемости;

• оценку индивидуального профессионального риска;

• определение групп низкого, умеренного и высокого риска нарушений здоровья с целью последующего фокусного мониторинга и создания индивидуальных программ профилактики нарушений здоровья;

• прогнозирование риска развития БСК, заболеваний эндокринной системы и ранних признаков нарушений здоровья (модели прогнозирования) .

–  –  –

Интегральная оценка состояния здоровья работников на основе индивидуального профессионального риска, определение групп низкого, умеренного и высокого риска нарушений здоровья, диспансерное наблюдение Разработка моделей прогнозирования риска развития заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной системы, ранних признаков нарушений здоровья

–  –  –

Рисунок 36 – Алгоритм оптимизации системы профилактики нарушений здоровья работников электровозостроительного предприятия В целом, оптимизация системы профилактики должна учитывать сочетание вредных факторов на рабочих местах с психосоциальными факторами риска .

Данный алгоритм оптимизации системы профилактики нарушений здоровья работников рекомендован для внедрения на ООО «ПК «НЭВЗ», как дополнение к существующим на предприятии программам: информирования и обучения работников технике безопасности; информирования и обучения работников принципам соблюдения здорового образа жизни; вакцинации на рабочем месте;

мотивации к увеличению физической активности работников и членов их семей (спортивные соревнования, призы и др.); борьбы с курением в быту и на рабочем месте; мотивации к здоровому питанию и снижению веса .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Современное производство характеризуется комплексным воздействием на работника вредных факторов, включая и психосоциальные производственные факторы (Фатхутдинова Л.М., Леонтьева Е.А., 2018). Охрана здоровья работников является одним из национальных приоритетов государственной политики России и реализуется в рамках нормативно-правовых актов, концепций социальноэкономического и научно-технологического развития страны. Одними из приоритетных направлений развития медицинской науки в Российской Федерации являются научные платформы: «профилактическая среда» и «сердечно-сосудистые заболевания»58. Демографическая политика Российской Федерации направлена на увеличение продолжительности жизни населения, а также на сохранение и увеличение трудового долголетия. Машиностроение – одна из отраслей, определяющих экономический потенциал страны. Вместе с тем, в данной отрасли сохраняются высокие риски нарушения здоровья работников и существует ряд нерешенных вопросов, связанных с созданием и реализацией системы профилактики нарушений здоровья работников .

В настоящее время достаточно изучены условия труда и структура заболеваемости различных отраслей промышленности, в том числе машиностроения. Однако, остаются не до конца разработанными вопросы влияния психосоциальных производственных факторов, их взаимосвязи с традиционными вредными факторами труда и трудового процесса, интегрированные подходы к сохранению профессионального здоровья, долголетия и работоспособности .

Проведенный анализ условий труда работников (n = 973) основных профессиональных групп электровозостроительного предприятия показал, что Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года : [утв. распоряжение Правительства Рос. Федерации от 28 дек. 2012 г. № 2580-р]. URL: https:/ /www.rosminzdrav.ru/ministry/61/23/stranitsa-967/strategiya-razvitiya-meditsinskoy-nauki-v-rossiyskoy-federatsii-na-period-dogoda (дата обращения 10.08.2017) .

большинство (87,6%) работников исследованной группы работали во вредных условиях (31%, 52,4%, 4,2% – в подклассах 3.1, 3.2 и 3.3, соответственно) .

Ведущими вредными производственными факторами для работников основного производства явились шум (89,4%), аэрозоли (77,5%) и физические перегрузки (74,1%) .

По интегральному показателю индекса профессионального риска (ИПР), средний (существенный) уровень ИПР установлен в обмоточно-изоляционном (ИПР = 15,875) и литейном (ИПР = 15,594) цехах. Наиболее высокие уровни индивидуального профессионального риска (ИР) обнаружены в тележечном (47%) и литейном (41%) цехах. Расчеты ИПР и индивидуального профессионального риска (ИР) показали преобладание средних уровней рисков у работников основных профессиональных групп .

Наиболее распространенными психосоциальными производственными факторами для обследованных работников являлись: высокий «темп работы»

(64,9%), «отсутствие возможностей для развития» (62,3%), низкое «влияние на работу» (43,9%), «самооценка здоровья» (40,8%). Установлена достоверная связь (р = 0,04) между психосоциальным фактором «качество руководства» и УТ подклассов 3.1 и 3.2 в цехах основного производства .

По результатам периодического медицинского осмотра, у 80,5% работников (n = 783) установлено наличие заболеваний, соответствующих классам МКБ-10. В преобладающем числе случаев 56,7% (n = 552) диагностированы болезни глаза и его придаточного аппарата, в 30,4% случаев (n = 296) – болезни системы кровообращения, в 28,4% случаев (n = 277) – болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, в 19,6% (n = 191) – симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках. В группе болезней системы кровообращения 92,2% (n = 273) составляла артериальная гипертензия. У 64% обследованных (n = 552) выявлено сочетание нескольких нозологических форм, чаще всего (16 %, n = 157) – сочетание болезней системы кровообращения и болезней глаза и его придаточного аппарата .

Для углубленного изучения состояния ССС, в период ПМО, применялись дополнительные методы исследования (ИФИ, сосудистый(биологический) возраст и когнитивный статус) работников. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы выполнен расчет индекса функциональных изменений (ИФИ). У 45% работников обнаружены отклонения в состоянии адаптации (33% – напряжение, 9% – неудовлетворительная адаптация, 3% – срыв адаптации). При исследовании показателей биологического (сосудистого) возраста выявлено, что у большинства работников (57,8%, n = 59) сосудистый возраст превышал паспортный на 9 и более лет. У 43,4% обследованных работников диагностированы умеренные нарушения когнитивных функций (менее 26 баллов по МоСА) .

Анализ ЗВУТ показал повышение заболеваемости в весенне-осенний период как на предприятии в целом, так и в 5 цехах основного производства (с количеством работников, участвующих в исследовании, n 50). Наибольшая обращаемость работников в медицинскую службу предприятия установлена в тележечном цехе (54%) и цехе пластмасс (49%). Наиболее частой причиной обращений за медпомощью за три года (с 2014 по 2016гг.) являлись заболевания ССС (2625 случаев, 48,2%), а также ОРЗ (1368 случаев, 25,1%), преимущественно, в литейном, тележечном и электромашинном цехах. Меньшее количество обращений в медслужбу зарегистрировано в связи с заболеваниями органов дыхания (815 случаев, 14,9%) и ЖКТ (635 случаев, 11,7%) .

Установлена статистически значимая связь между уровнями травматизма и ИПР: чем выше ИПР, тем чаще встречаются случаи производственного травматизма. Наибольшее число травм (9 случаев) за три года (с 2014 по 2016гг.) отмечалось в штамповочном, сварочно-кузовном и литейном цехах (по 3 травмы в каждом цехе). Профессиональная патология у работников предприятия диагностировалась в единичных случаях (n = 6) и была обусловлена воздействием производственного шума и аэрозолей .

Наиболее значимая связь (от р 0,0001 до р 0,001) обнаружена между наличием заболеваний и следующими вредными производственными факторами:

шум, аэрозоли, физические перегрузки, углеводороды, повышенная температура, общая вибрация, ультрафиолетовое излучение, световая среда .

Выявлена достоверная связь (р 0,05) между сочетанным влиянием условий труда, в том числе психосоциальных производственных факторов, и формированием сердечно-сосудистых заболеваний, а также симптомов, признаков и отклонений от нормы .

При анализе связи ЗВУТ с психосоциальными производственными факторами установлено, что низкий уровень «доверия руководству»

ассоциирован с присутствием на работе. Показатели ЗВУТ (дни нетрудоспособности) и психосоциального производственного фактора «эмоциональное напряжение» характеризуются отрицательной связью: при увеличении «эмоционального напряжения» количество дней временной нетрудоспособности уменьшается. Установлена прямая связь между уровнем индивидуального профессионального риска (ИР) и обращаемостью за медицинской помощью: чем выше уровень ИР, тем чаще работники обращались в медслужбу предприятия (р 0,0001). Выявлена достоверная связь (р 0,05) между обращаемостью работников за медицинской помощью и вредными производственными факторами (шумом, физическими перегрузками и аэрозолями) .

С учетом результатов проведенных исследований разработаны модели прогнозирования риска развития ССЗ, эндокринных заболеваний и ранних признаков нарушений здоровья (симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках МКБ-10) .

В результате полученных в ходе диссертационного исследования данных разработан алгоритм оптимизации системы профилактики нарушений здоровья работников электровозостроительного предприятия. В предлагаемой системе профилактики учтены как вредные производственные факторы (по данным СОУТ), так и психосоциальные производственные факторы, оказывающие влияние на состояние здоровья работников. При этом, анализ состояния здоровья работников рекомедуется проводить на различных этапах с учетом ИФИ, биологического (сосудистого) возраста, когнитивного статуса, что позволит диагностировать на ранних стадиях наиболее часто встречающиеся болезни, связанные с работой (сердечно-сосудистой и эндокринной систем), а также ранние признаки нарушений здоровья .

Комплексная профилактика нарушений здоровья, включающая инженернотехническую и санитарно-гигиеническую составляющие (в том числе, использование СИЗ), а также качественное проведение ПМО (с выделением групп диспансерного учета и наблюдения) позволит улучшить условия труда и обеспечить сохранение здоровья работников .

Индикаторами эффективности программ профилактики нарушений здоровья работников могут являться не только традиционные показатели (снижение показателей ЗВУТ (дней, случаев); уровня профессиональной заболеваемости и производственного травматизма; отказ от вредных привычек (курение и т.д.), формирование приверженности ЗОЖ, правильному питанию, снижение веса), но и замедление темпов старения работников, улучшение показателей когнитивных функций, биологического (сосудистого) возраста, уменьшение влияния психосоциальных производственных факторов на здоровье работника .

ВЫВОДЫ

1. Изучение условий труда работников электровозостроительном предприятии показало, что в допустимых условиях (класс 2) работают 12,4%, во вредных условиях труда – 87,6% (в подклассах 3.1, 3.2 и 3.3 – 31%, 52,4% и 4,2%, соответственно). При этом ведущими вредными производственными факторами для работников электровозостроительного предприятия являются: шум (89,4%), аэрозоли (77,5%), физические перегрузки (74,1%). Расчеты ИПР и индивидуального профессионального риска (ИР) показали преобладание средних уровней рисков у работников основных профессиональных групп .

2. Наиболее распространенными психосоциальными производственными факторами для обследованных работников являются: высокий «темп работы»

(64,9%), «отсутствие возможностей для развития» (62,3%), низкое «влияние на работу» (43,9%), «самооценка здоровья» (40,8%). Выявлена статистически значимая связь между психосоциальным фактором «самооценка здоровья» и развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Увеличение показателя «самооценка здоровья» на 1 единицу приводит, в среднем, к снижению шансов развития сердечно-сосудистых заболеваний на 80% (OR = 0,2; 95%CI: 0,05–0,69, p = 0,01). Также установлена достоверная связь (p = 0,003) между психосоциальным фактором «стресс» и формированием ранних признаков нарушения здоровья (симптомов, признаков и отклонений от нормы, согласно класам МКБ-10) .

3. Анализ показателей состояния здоровья работников (по данным ПМО) выявил высокую распространенность болезней системы кровообращения (30,4%), в структуре которых преобладает (92,2%) артериальная гипертензия. Среди причин обращаемости в медицинскую службу предприятия преобладают сердечно-сосудистые заболевания (48,2%). Установлено повышение ЗВУТ в весенне-осенний период. За период с 2014 по 2016гг. выявлена значимая связь между уровнями травматизма (n = 27) и ИПР; профессиональная патология зарегистрирована в единичных наблюдениях (n = 6) и обусловлена воздействием производственного шума и аэрозолей .

4. Установлена достоверная взаимосвязь между условиями труда, в том числе психосоциальными факторами, и формированием сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие факторов световой среды, вибрации и аэрозолей увеличивает шансы их возникновения в среднем в 2 раза: 1,79 (95%CI: 1,05–3,0), 1,72 (95%CI: 1,10–2,63), 1,82 (95%CI: 1,09–3,04), соответственно .

Прямые корреляционные связи выявлены между сосудистым возрастом и вредными производственными факторами: озон (r = 0,63; р = 0,03), тепловое излучение (r = 0,63; р = 0,03), ультрафиолетовое излучение (r = 0,063; р = 0,03);

отрицательная корреляционная связь – с психосоциальным фактором «самооценка здоровья» (r = - 0,24; р = 0,02) .

Развитие когнитивных нарушений достоверно ассоциировано с вредными производственными факторами: физические перегрузки (ОR = 2,15; 95%CI: 1,22– 3,86, p = 0,07), неорганические соединения азота (ОR = 2,4; 95%CI: 1,2–5,18, p = 0,01), сера и ее соединения (ОR = 2,62; 95%CI: 1,21–5,85, p = 0,01), а также с психосоциальным фактором «эмоциональное напряжение» (ОR = 4,18; 95%CI:

1,07 – 17,54, p = 0,04) .

5. На основе установленных взаимосвязей условий труда с показателями состояния здоровья работников разработаны модели прогнозирования вероятности развития сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний, а также ранних признаков нарушений здоровья (симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках, согласно классам МКБ-10) .

Прогностическая сила моделей показала их высокую надежность (AUC от 64,99% до 90,7%) .

С учетом созданных моделей прогнозирования разработан алгоритм оптимизации системы профилактики нарушений здоровья работников электровозостроительного предприятия .

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АПФД – аэрозоли преимущественно фиброгенного действия БРИКС – союз стран Бразилии, Китая, Индии и ЮАР БСК – болезни системы кровообращения ВАК РФ – высшая аттестационная комиссия Российской федерации ВИЧ- вирус иммунодефицита человека ВН – временная нетрудоспособность ВУТ – временная утрата трудоспособности ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГОСТ – Государственный стандарт ДАД – диастолическое артериальное давление ЕЭС – Европейское экономическое сообщество ЖАС – жесткость артериальной стенки ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗВУТ – заболеваемость с временной утратой трудоспособности ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМТ – индекс массы тела ИПР – индекс профессионального риска ИР – индивидуальный профессиональный риск ИФИ – индекс функциональных изменений КФ – когнитивные функции КС – когнитивный статус МАСО – Международная ассоциация социального обеспечения МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской федерации МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МОТ – Международная организация труда НИЗ – неинфекционные заболевания НС – несчастный случай ОРЗ – острое респираторное заболевание ПДК – предельно допустимые концентрации ПДУ – предельно допустимые уровни ПМО – периодический медицинский осмотр ПТСР – посттравматическое стрессорное расстройство РСПП – Российский союз промышленников и предпринимателей РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СанПиН – санитарные правила и нормативы СИЗ – средства индивидуальной защиты СОЖ – смазочно-охлаждающие жидкости СОУТ – специальная оценка условий труда СОЭ – скорость оседания эритроцитов СПВ – скорость пульсовой волны СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ССС – сердечно-сосудистая система УКН – умеренные когнитивные нарушения УТ – условия труда ФЗ – Федеральный закон ФР – факторы риска ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭВМ – электронно-вычислительная машина ISO – Международная организация по сертификации ROC-анализ – ROC-анализ –анализ классификаций с применением характеристических кривых – ROC-кривых (receiver operator characteristic) .

–  –  –

Актуальные вопросы промышленного микроклимата : [сборник 1 .

статей] / под ред. Н.Ф. Измерова. – М. : [б. и.], 1978. – 127 с. – (Сборник научных трудов / Науч.-исследоват. ин-т гигиены труда и проф. заболеваний АМН СССР ;

[Вып. 9]) .

Амиров, Н.Х. Доказательная медицина как основополагающий 2 .

принцип организации охраны здоровья работников / Н.Х. Амиров, Л.М. Фатхутдинова // Медицина труда и пром. экология. – 2011. – № 9. – С. 1–4 .

Амиров, Н.Х. Физиолого-гигиеническая оценка условий труда 3 .

рабочих механических цехов машиностроительного предприятия / Н.Х. Амиров, В.Н. Краснощекова // Казан. мед. журн. – 1996. – Том LXXVII, № 3. – С. 225–226 .

Афанасьева, Р.Ф. Биологический возраст как критерий оценки 4 .

условий труда (на примере производства титановых сплавов) / Р.Ф. Афанасьева, Л.В. Прокопенко // Медицина труда и пром. экология. – 2009. – № 2. – С. 1–5 .

Баевский, Р.М. Оценка адаптационных возможностей организма и 5 .

риск развития заболевания / Р.М. Баевский, А.П. Берсенева. – М.: Медицина, 1997. – 235 с .

Балабанова, Л.А. Оценка риска профессиональной деятельности 6 .

работников машиностроения / Л.А. Балабанова, А.А. Имамов, С.К. Камаев // Медицина труда и экология человека. – 2017. – № 2. – С. 24–27 .

Барански, Б. Изменение концепции «Охрана здоровья и безопасности 7 .

на рабочем месте» и её влияние на стратегию Европейского союза в области охраны здоровья и безопасности / Б. Барански // Бюл. науч. совета «Мед.-экол .

проблемы работающих». – 2006. – № 3. – С. 2–13 .

Борзунова, Ю.М. Анализ когнитивных вызванных потенциалов 8 .

хронических нарушениях мозгового кровообращения у больных вибрационной болезнью / Ю.М. Борзунова // Современные технологии функциональной диагностики : I Науч.-практ. конф. Ур. регион. отд-ния Рос. ассоц. специалистов функцион. диагностики. – Екатеринбург : УГМА, 2009. – С. 82–83 .

Борцова, О.П. Распространенность заболеваний у работников 9 .

высокотехнологичного машиностроения / О.П. Борцова // Материалы III Всерос .

съезда врачей-профпатологов, 24-26 сентября 2008 г. – Новосибирск : ЮгусПринт, 2008. – С. 213–214 .

Борьба с неинфекционными заболеваниями – серьезным препятствием 10 .

для устойчивого развития в XXI в. [Электронный ресурс] : Европейская региональная консультация высокого уровня ДЭСВ ООН / ВОЗ по вопросам профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями, с особым вниманием к проблемам и задачам в области развития : краткий отчет о совещании, 25–26 ноября 2010 г. – Осло : ДЭСВ ООН : ВОЗ, 2010. – 17 с. – Режим доступа: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/134577/BD8_Oslo_UNDESA_RegCon_sumrep_rus.pdf?ua=1 (дата обращения: 10.12.2013) .

Бухтияров, И.В. Основы информационной гигиены: концепции и 11 .

проблемы инноваций / И.В. Бухтияров, Э.И. Денисов, А.Л. Еремин // Гигиена и санитария. – 2014. – № 4. – С. 5–9 .

Бухтияров, И.В. Профессиональный стресс в свете реализации 12 .

глобального плана действий по здоровью работающих / И.В. Бухтияров, В.В. Матюхин, М.Ю. Рубцов // Междунар. науч.-исслед. журн. – 2016. – № 3 (45), Ч. 3. – С. 53–55 .

Бухтияров, И.В. Современные аспекты влияния сменного труда на 13 .

здоровье работников / И.В. Бухтияров, М.Ю. Рубцов // Медицина труда и пром .

экология. – 2017. – № 9. – С. 32 .

Бухтияров, И.В. Физиология труда : теоретические и научнопрактические аспекты современности / И.В. Бухтияров, В.В. Матюхин // Рос .

физиол. журн. им. И.М. Сеченова. – 2014. – № 10. – С. 1118 –1127 .

Бухтияров, И.В. Цифровая экономика: система автоматизированного 15 .

управления условиями труда, факторами риска и развитие информационной гигиены / И.В. Бухтияров, Э.И. Денисов // Медицина труда и пром. экология. – 2017. – №10. – С. 54–58 .

Величковский, Б.Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и 16 .

здоровье / Б.Т. Величковский // Бюл. науч. совета «Мед.-экол. проблемы здоровья работающих». – 2005. – № 2. – С. 9–19 .

Виблая, И.В. Оптимизация потребности в лечебно-восстановительной 17 .

помощи больным с профессиональными заболеваниями как путь к сохранению трудового потенциала / И.В. Виблая, В.В. Захаренков, Д.В. Пестерева // Бюл .

ВСНЦ СО РАМН. – 2012. – Т. 87, № 5–2. – С. 78–81 .

Вибрация и шум на производстве, их влияние на организм и борьба с 18 .

ними : [сборник статей] / под ред. Е.Ц. Андреевой-Галаниной. – Л. : Медгиз, Ленингр. отд-ние, 1960. – 184 с. – (Труды Ленинградского санитарногигиенического медицинского института ; Т. 61) .

Влияние длительной терапии пирибедилом на когнитивные 19 .

нарушения больных артериальной гипертензией / Ж.М. Сизова, Л.М. Богатырева, О.В. Воробьева [и др.] // Consilium Medicum. Неврология и ревматология. – 2015 .

– № 1. – С. 11–16 .

Влияние условий труда на отдельные показатели здоровья работников 20 .

машиностроительного производства / Г.Е. Косяченко, Г.И. Тишкевич, А.В. Гиндюк [и др.] // Здоровье и окружающая среда. – 2013. – № 23. – С. 53–57 .

Влияние факторов труда на развитие вертеброневрологических 21 .

нарушений / Г.Н. Лагутина, Л.А. Тарасова, Г.А. Суворов, Э.Ф. Шардакова // Медицина труда и пром. экология. – 1994. – № 10. – С. 3–6 .

Воздействие факторов трудового процесса / В.В. Матюхин, 22 .

Э.Ф. Шардакова, О.И. Юшкова [и др.] // Воздействие на организм человека опасных и вредных производственных факторов : [в 2 т.] / науч. ред .

В.Н. Крутиков [и др.]. – М. : ИПК Изд-во стандартов, 2004. – Т. 1: Медикобиологические аспекты. – С. 344–441 .

Вопросы профилактики пояснично-крестцовой радикулопатии у 23 .

шахтеров-угольщиков / Ю.Ю. Горблянский, Н.В. Яковлева, Н.С. Косоротова, М.В. Булавина // Медицина труда и пром. экология. – 2016. – № 9. – С. 5–9 .

Выступление Министра здравоохранения Российской Федерации 24 .

В.И. Скворцовой на Заседании высокого уровня по неинфекционным заболеваниям в ходе 73-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН (27 сентября 2018 г., Нью-Йорк, США) [Электронный ресурс] : стенограмма доклада // М-во здравоохранения Рос. Федерации : официальный сайт. – М., 2016.

– Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/news/2018/09/28/9069-ministr-veronikaskvortsova-vystupila-na-soveschanii-vysokogo-urovnya-po-neinfektsionnymдата обращения:

zabolevaniyam-v-ramkah-73-y-generalnoy-assamblei-oon 14.01.2019) .

Выявление факторов риска и начальных проявлений сердечнососудистых заболеваний при амбулаторном обследовании лиц трудоспособного возраста / Е.Д. Докина, Е.В. Дорофеева, Е.В. Дубровина [и др.] // Кардиология. – 2011. – № 10. – С. 75–80 .

Галка, Н.В. Опасные и вредные факторы производственного процесса 26 .

в учреждениях быстрого питания / Н.В. Галка, Г.В. Пачурин, С.М. Шевченко // Соврем. наукоем. технологии. – 2016. – № 10, Ч. 1. – С. 43–49 .

Гигиена труда на предприятиях Москвы : [сборник статей] / под общ .

27 .

ред. Н.Ф. Измерова. – М. : [б. и.], 1974. – 229 с. – (Сборник научных трудов / Науч.исследоват. ин-т гигиены труда и проф. заболеваний АМН СССР ; [Вып. 1]) .

Гигиеническая оценка влияния условий труда на здоровье работников 28 .

комплекса по производству фталевого ангидрида и фумаровой кислоты / В.Б. Алексеев, П.З. Шур, Д.М. Шляпников, В.Г. Костарев // Гигиена и санитария .

– 2018. – Т. 97, № 1. – С. 54–58 .

Гигиеническая оценка условий труда и профессиональная 29 .

заболеваемость на предприятиях авиационной промышленности / В.А. Панков, И.В. Колычева, М.П. Дьякович [и др.] // Проблемы гигиены труда и проф .

заболеваемости в Вост. Сибири : сб. науч.-практ. ст. – Ангарск, 2002. – 94 c .

ГОСТ Р 54934-2012 / OHSAS 18001:2007. Системы менеджмента 30 .

безопасности труда и охраны здоровья. Требования [Электронный ресурс] = Occupational health and safety management systems – Reguirements : издание официальное. – М. : Стандартинформ, 2012. – 20 с. – Режим доступа:

http://protect.gost.ru/document1.aspx?control=31&baseC=6&page=0&month=2&year= 2014&search=54934&id=180100 (дата обращения: 12.12.2018) .

ГОСТ Р 55914-2013. Менеджмент риска. Руководство по 31 .

менеджменту психосоциального риска на рабочем месте [Электронный ресурс] :

национальный стандарт Российской Федерации. – Введ. 2014–12–01. – М. :

Стандартинформ, 2014. – Режим доступа: http://docs.cntd.ru/document/1200108135 (дата обращения: 12.12.2018) .

Громова, Е.А. Психосоциальные факторы риска сердечно-сосудистых 32 .

заболеваний (обзор литературы) / Е.А. Громова // Сиб. мед. журн. – Иркутск, 2012. – Т. 27, № 2. – С. 22–29 .

Дамулин, И.В. Легкие когнитивные нарушения / И.В. Дамулин // 33 .

Consilium Medicum. – 2004. – № 2. – С. 138–141 .

Деменции : руководство для врачей / Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, 34 .

А.Б. Локшина [и др.]. – 3-е изд. – М. : Медпресс-информ, 2011. – 272 с .

Демченко, В.Г. Условия труда и профилактика здоровья работающих 35 .

на предприятиях авиационного машиностроения / В.Г. Демченко, А.Н. Усатов, Ю.А. Бурьян // Ом. науч. вестн. – 2008. –№ 2 (71). – С. 29–32 .

Денисов, Э.И. Информация, здоровье, инновации : гигиенические 36 .

аспекты / Э.И. Денисов, А.Л. Еремин // Вестн. РГМУ. – 2013. – № 5–6. – С. 114–118 .

Денисов, Э.И. Логика и архитектура построения прогнозных моделей 37 .

в медицине труда / Денисов Э.И., Илькаева Е.Н., Прокопенко Л.В. [и др.] // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2009. – N 1. – С .

20-29 .

Драпкина, О.М. Сосудистый возраст, механизмы старения сосудистой 38 .

стенки : методы определения сосудистого возраста / О.М. Драпкина, Б.А. Манджиева // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2014. – № 5. – С. 74–82 .

Дьякович, М. П. Психофизиопатическая характеристика трудового 39 .

потенциала авиастроительного предприятия / М.П. Дьякович // Бюл. Вост.-Сиб .

науч. центра. – Иркутск, 2003. – № 2. – С. 15–19 .

Захаренков, В.В. Пути информационного взаимодействия учреждений 40 .

здравоохранения и собственников предприятий в области охраны здоровья работающих / В.В. Захаренков, И.В. Виблая // Сиб. Консилиум. – 2007. – Т. 63, № 8. – С. 4–7 .

Захаров, В.В. Клинический спектр недементных когнитивных 41 .

расстройств: субъективные, легкие и умеренные нарушения / В.В. Захаров, Н.В. Вахнина, Д.О. Громова // Неврология, нейропсихиатрия, нейро-соматика. – 2015. –Т. 7, № 4. – С. 83–91 .

Захаров, В.В. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом 42 .

возрасте : методическое пособие для врачей / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно. – М. :

[б. и.], 2005. – 71с .

Захаров, В.В. Нейропсихологические тесты : необходимость и 43 .

возможность применения / В.В. Захаров // Consilium medicum. – 2011. – Т. 13, № 2. – С. 82–90 .

Захарьева, С.В. Оценка профессиональных и производственных 44 .

факторов риска здоровью работников предприятия машиностроения / С.В. Захарьева, С.И. Ерениев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2005. – № 8 (46). – С. 123–128 .

Захарьева, С.В. Система профилактики потерь здоровья у работников 45 .

предприятия авиационного машиностроения, разработанная на основе оценки воздействия производственных и непроизводственных факторов : автореф. дис... .

канд. мед. наук : 14.00.07, 14.00.05 / Захарьева Светлана Владимировна. – Омск, 2007. – 22 с .

Здоровье работающих: глобальный план действий на 2008–2017 гг .

46 .

[Электронный ресурс] : [принят 60-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения 23.05.2007 г.] / Всемирная организация здравоохранения. –

Женева : ВОЗ, 2007. – 12 с. – Режим доступа:

https://www.who.int/occupational_health/WHO_health_assembly_ru_web.pdf?ua=1 (дата обращения 03.09.2017) .

Здоровье-2020 – основы европейской политики и стратегия для XXI 47 .

века [Электронный ресурс] / Европейское региональное бюро ВОЗ // ВОЗ .

Европейское региональное бюро. – Копенгаген : ВОЗ, 2018. – Режим доступа:

http://www.euro.who.int/ru/health-topics/health-policy/health-2020-the-europeanpolicy-for-health-and-well-being (дата обращения: 24.12.2018) Зеляева, Н.В. Оценка заболеваемости работников промышленных 48 .

предприятий и пути ее снижения (на примере предприятий отрасли машиностроения г. Нижнего Новгорода) / Н.В. Зеляева // Фундам. исслед. – 2014 .

– №7. – С. 690–705 .

Иваненко, В.В. Взаимосвязь показателей жесткости сосудистой 49 .

стенки с различными сердечно-сосудистыми факторами риска / В.В. Иваненко, О.П. Ротарь, А.О. Конради // Артер. гипертензия. – 2009. – Т. 15, № 3. – С. 290–295 .

Измаилова, О.А. Оценка профессионального риска при комплексном 50 .

воздействии физических факторов производственной среды / О.А. Измаилова, Е.Л. Синева // Здоровье нации – основа процветания России : материалы III Всерос. Форума / под ред. Г.Г. Онищенко, А.И. Потапова. – М., 2007. – С. 112–114 .

Измеров, Н.Ф. Актуализация вопросов профессиональной 51 .

заболеваемости / Н.Ф. Измеров // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2013. – № 2 .

– С. 14–17 .

Измеров, Н.Ф. Вопросы профессиональной заболеваемости :

52 .

ретроспектива и современность / Н.Ф. Измеров, И.В. Бухтияров, Л.В. Прокопенко // Профессия и здоровье : материалы ХI Всерос. конгр., 27-29 ноября 2012 г. – М. : ФГБУ "НИИ МТ" РАМН, 2012. – С. 29–36 .

Измеров, Н.Ф. Методические особенности оценки риска / 53 .

Н.Ф. Измеров, А.А. Каспаров // Медицина труда. Введение в специальность :

учебное пособие для слушателей системы последипломного профессионального образования врачей / Н.Ф. Измеров, А.А.Каспаров. – М. : Медицина, 2002. – С. 127–144 .

Измеров, Н.Ф. Методические подходы к выявлению и оценке ранних 54 .

признаков неблагоприятного влияния профессиональных факторов на здоровье / Н.Ф. Измеров, А.М. Монаенкова, Л.А. Иванова // Профессиональные заболевания : руководство для врачей : [в 2 т.] / под ред. Н.Ф. Измерова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 1996. – Т. 1. – С. 14–21 .

Измеров, Н.Ф. Национальная система медицины труда как основа 55 .

сохранения здоровья работающего населения России / Н.Ф. Измеров // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2008. – № 1. – С. 7–8 .

Измеров, Н.Ф. Оценка профессионального риска и управление им – 56 .

основа профилактики в медицине труда / Н.Ф. Измеров // Гигиена и санитария. – 2006. – № 5. – С. 14–16 .

Измеров, Н.Ф. Оценка профессиональных рисков для здоровья в 57 .

системе доказательной медицины / Н.Ф. Измеров, И.В. Бухтияров, Э.И. Денисов // Вопр. школьной и унив. медицины и здоровья. – 2016. – Т.1. – С. 14–20 .

Измеров, Н.Ф. Профессиональный стресс с позиции медицины труда:

58 .



Pages:   || 2 |


Похожие работы:

«Сухих Леонид Григорьевич ИЗМЕРЕНИЕ РАЗМЕРОВ МИКРОННЫХ ЭЛЕКТРОННЫХ ПУЧКОВ ВЫСОКОЙ ЭНЕРГИИ НА ОСНОВЕ ПЕРЕХОДНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ Специальность 01.04.20 — "Физика пучков заряженных частиц и ускорительная техника" Автореферат диссертации на соискание уч...»

«Нгуен Чонг Туен МЕТОД И СИСТЕМА ДЛЯ УДАЛЕННОГО МОНИТОРИНГА СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ТРЕВОЖНОЙ СИГНАЛИЗАЦИИ ЭПИЗОДОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Специальность: 05.11.17 – Приборы, системы и изделия медицинского назначения Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Санкт-Петербург – 2018...»

«ДУГАЕВ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ РАЗРАБОТКА АДАПТИВНОГО АЛГОРИТМА МАРШРУТИЗАЦИИ ДЛЯ БЕСПРОВОДНЫХ МНОГОУЗЛОВЫХ СЕТЕЙ ПЕРЕДАЧИ ДАННЫХ Специальность 05.12.13 – Системы, сети и устройства телекоммуникаций Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата...»

«ОТВАЛ КОММУНАЛЬНЫЙ СНЕГОУБОРОЧНЫЙ ОКС-250 Руководство по эксплуатации и каталог деталей и сборочных единиц Версия 1 Настоящие руководство по эксплуатации (РЭ) и каталог деталей и сборочных...»

«Руководство пользователя © HP Development Company, L.P., 2018. Windows является товарным знаком или зарегистрированным товарным знаком корпорации Майкрософт в США и (или) других странах. Приведенная в этом документе информация может быть изменена без уведомления. Гарантийные обязательства...»

«Техническое задание на монтаж систем автоматики противопожарной защиты здания. Гостиничной части "Многоэтажного гостиничного комплекса на земельном участке, ограниченном ул. Аксакова, Тубинской, переулком Скворцова в Кировском районе...»

«Недавний Игорь Олегович РАДИОМЕТРИЧЕСКИЙ ГАММА-КОНТРОЛЬ БИНАРНЫХ ОБЪЕКТОВ" 05.11.13 приборы и методы контроля природной среды, веществ, материалов и изделий АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Томск-2006 РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ТОМСКОМ ПОЛИТЕХНИЧЕСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ Научный руководитель доктор техничес...»

«ISSN 1999-9429 известия юфу ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ Электроника и нанотехнологии Проектирование элементной базы Моделирование и искусственный интеллект Радиотехника и акустика Телекоммуникации и информационная безопасность ИЗВЕСТИЯ ЮФУ...»

«ІІ Всеукраїнська науково-практична конференція ПЛАТФОРМА 3. ФІНАНСОВЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПІДТРИМКИ "Актуальні проблеми інноваційного розвитку КЛАСТЕРНОГО ПІДПРИЄМНИЦТВА кластерного підприємницт...»

«Содержание ВВЕДЕНИЕ 3 РАЗДЕЛ 1. 6 Организационное развитие технологической платформы РАЗДЕЛ 2. Реализация стратегической программы исследований технологической платформы РАЗДЕЛ 3. 22 Развитие механизмов регулирования и саморегулирования РАЗДЕЛ...»

«Каракозов Батыржан Кумекбаевич СТРУКТУРА И СВОЙСТВА ГЕТЕРОФАЗНЫХ МАТЕРИАЛОВ ИНТЕРМЕТАЛЛИДНОГО КЛАССА НА ОСНОВЕ Ti-Al-Nb, ПОЛУЧЕННЫХ SPS СПЕКАНИЕМ Специальность 05.16.09 Материаловедение (в машиностроении) АВТОРЕФЕРАТ д...»

«Лопухова Светлана Владимировна АСИМПТОТИЧЕСКИЕ И ЧИСЛЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СПЕЦИАЛЬНЫХ ПОТОКОВ ОДНОРОДНЫХ СОБЫТИЙ 05.13.18 Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандида...»

«Архипова Елена Ивановна ЭТНОКУЛЬТУРНЫЕ КОЛЛОКАЦИИ В ЛЕКСИКОГРАФИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ (на русском и англо-американском языковом материале) Специальность 10.02.19 – теория языка АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Новосибирск 2016 Работа выполнена на кафе...»

«ТЕХНИЧЕСКИЙ ПРОЕКТ ОБЪЕКТА "КОМПЛЕКС NICA" Раздел. ТЕХНИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИКАЦИЯ (ПАСПОРТ) объекта "Комплекс NICA"Подготовлен в развитие следующих документов: "Обоснование и дорожная карта мегапроекта "Комплекс NICA" от 15 сентября 2011 г. (направлено в Минобрнауки РФ 19 сентября 2011 г., письмо №010Основные положения техничес...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Уфимский государственный авиационный технический университет" МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по научно-исследовательской работе магистрантов по направлению...»

«Российская Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации Институт отраслевого менеджмента ЛИДЕР И КОМАНДА: ПУТЬ К УСПЕХУ Сборник докладов XI Международной научно-практической студенческой конференции Апрель 2018 Москва Издательско-торговая кор...»

«TOTAL IDENTITY 150 СПЕЦИАЛИСТОВ Hans P Brandt Елена Роот Елена Юферева Bob van der Lee CEO Исполнительный CEO CEO В ЕВРОПЕ И В РОССИИ директор Brandson Total Identity ВЕДУЩЕЕ РОССИЙСКОЕ БРЕНДИНГОВОЕ АГЕНТСТВО С МЕЖДУНАРОДНОЙ ЭКСПЕРТ...»

«Михайлов Алексей Игоревич Физико-технологические основы формирования канала силового МДП-транзистора на карбиде кремния 05.27.01 – Твердотельная электроника, радиоэлектронные компоненты, микрои наноэлектроника, приборы на ква...»

«РУКОВОДСТВО ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ QE49Q6FNAU QE55Q6FNAU QE65Q6FNAU QE75Q6FNAU Благодарим за приобретение изделия компании Samsung. Для наилучшего обслуживания зарегистрируйте свое устройство по адресу: www.samsung.com Модель Серийный номер Перед изучением этого руководства пользователя К телев...»

«знание и применение методик оценки безопасности ГТС: критерии безопасности, правила мониторинга состояния, проверка работоспособности и состояния технических средств контроля, проведение комиссионных обследований, определение значений риска аварии;работа с обсл...»

«КЛИМАЧЁВ Иван Иванович УДК.621.37.:367.732. РАЗРАБОТКА КОНСТРУКЦИИ И ТЕХНОЛОГИИ МИКРОПОЛОСКОВЫХ ПЛАТ ДЛЯ БЕСФЛЮСОВОЙ СБОРКИ ГИС СВЧ С ВЫСОКОЙ ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬЮ ПАРАМЕТРОВ И НАДЕЖНОСТЬЮ ИЗДЕЛИЙ Специальность 05.27.01 "Твердотельная электроника, радиоэлектронные компоненты, микрои наноэлектроника...»

«Портфолио преподавателя кафедры Математики и вычислительной техники Доцент кафедры математики и вычислительной техники Дубенко Юрий Владимирович доцент, кандидат технических наук email scorpioncool1@yandex.ru Адрес 350010 Краснодар, Зиповская 5, Главный корпус SPIN-код: 3123-0360 УЧЕБНАЯ РАБОТА Список дисциплин, читае...»

«Васильев Сергей Алексеевич Исследование и разработка методов построения веб-ориентированных систем автоматизации схемотехнического проектирования на основе асинхронных технологий и классов наследования Специальность: 05.12.13 – Системы автоматизации проектирования (промышленность) Автореферат диссертации на соискание учен...»

«НАРУЖНАЯ ПАНЕЛЬ ДОМОФОНА Руководство по эксплуатации Подключение 4-х абонентов; совместима с 4-х проводными мониторами видеодомофона большинства фирм; вандалозащищенное исполнение; голосовая связь; скрытое видеонаблюдение; встроенная ИК подсветка; подсветка обозначений абонентов; дистанционное управление замком; встроенный считыватель клю...»







 
2019 www.librus.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - собрание публикаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.